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腰部外伤致急性疼痛的护理个案

一、患者基本情况

患者信息：

姓名：李某

性别：男

年龄：38岁

职业：建筑工人

入院时间：2025年10月15日

主诉：高处坠落致腰部剧烈疼痛伴活动受限2小时

现病史：患者2小时前在工地施工时，从3米高处坠落，臀部着地后腰部撞击地面凸起物，当即出现腰部剧烈疼痛，无法站立及翻身，伴双下肢麻木感，无大小便失禁。由工友紧急送至我院急诊，行腰椎CT检查提示“L1椎体压缩性骨折（压缩程度约1/3），L2-L3椎间盘轻度膨出”，遂以“腰椎骨折”收入骨科病房。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史，无手术史。

个人史：长期从事重体力劳动，每日饮酒约2两，吸烟10年，每日1包。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估，患者自述疼痛程度为8分（0分为无痛，10分为剧痛），疼痛性质为持续性锐痛，翻身、咳嗽时加重，休息时稍缓解。疼痛部位主要集中在腰背部正中，伴双侧臀部放射性疼痛。

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。

专科体征：

腰部后凸畸形，L1椎体棘突处压痛、叩击痛明显，椎旁肌紧张。

双下肢感觉减退（大腿前侧及小腿外侧触觉减弱），肌力：左下肢4级，右下肢4级（正常肌力为5级）。

双侧膝腱反射、跟腱反射减弱，病理征未引出。

直腿抬高试验