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主动脉夹层破裂术后护理个案

一、病例介绍

患者男性，56岁，因“突发胸背部剧烈疼痛4小时”入院。患者入院前4小时无明显诱因出现胸背部撕裂样疼痛，疼痛剧烈，伴大汗、恶心、呕吐，无呼吸困难、意识障碍。急诊行主动脉CTA检查提示：主动脉夹层（StanfordA型），累及升主动脉、主动脉弓及降主动脉，破口位于升主动脉根部。患者既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，未规律服药。入院后立即给予心电监护、吸氧、镇痛、降压等对症治疗，并紧急行主动脉夹层修复术。

二、术后护理评估

（一）生命体征评估

患者术后返回ICU，意识清醒，体温36.8℃，心率95次/分，呼吸22次/分，血压120/75mmHg（使用血管活性药物维持），血氧饱和度98%。

（二）管道评估

患者术后留置气管插管、中心静脉导管、动脉导管、导尿管、胸腔闭式引流管及纵隔引流管。气管插管固定良好，气囊压力适中；中心静脉导管及动脉导管通畅，无渗血、渗液；导尿管引流尿液呈淡黄色，量约300ml；胸腔闭式引流管及纵隔引流管引流通畅，引流液呈淡红色，量分别为150ml和100ml。

（三）伤口评估

手术切口位于胸部正中，长约20cm，敷料干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿。

（四）心理状态评估

患者因病情危急、手术创伤大，术后出现焦虑、恐惧情绪，担心疾病预后。

三、术后护理问题与措施

（一）循环系统护理

血压管理：主动脉夹层术后需严格控制血压，以防止夹层进一步撕裂或吻合口出血。遵医嘱使用硝普钠、硝酸甘油等血管活性药物，将收缩压控制在100-120mmHg，舒张压控制在60-70mmHg。每15-30分钟监测一次血压，根据血压变化调整药物剂量。同时，密切观察患者有无头晕、乏力等低血压症状。

心率管理：维持心率在60-80次/分，以减少心肌耗氧量。遵医嘱使用β受体阻滞剂，如美托洛尔，观察心率变化及有无心动过缓等不良反应。

循环功能监测：密切观察患者的意识、面色、皮肤温度及湿度，监测中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAWP）等指标，评估循环功能。若出现CVP升高、PAWP升高、心率加快、血压下降等情况，提示可能存在心功能不全或低血容量，应及时报告医生处理。

（二）呼吸系统护理

机械通气护理：患者术后带气管插管返回ICU，需进行机械通气支持。设置合适的通气参数，如潮气量、呼吸频率、吸入氧浓度等，根据动脉血气分析结果调整。保持呼吸道通畅，及时吸痰，吸痰时严格遵守无菌操作原则，动作轻柔，避免损伤气道黏膜。每2小时翻身、拍背一次，促进痰液排出。

拔管护理：当患者意识清醒、自主呼吸恢复良好、动脉血气分析结果正常时，可考虑拔除气管插管。拔管前需评估患者的吞咽反射、咳嗽反射及肌力，拔管后给予面罩吸氧，密切观察患者的呼吸频率、节律及血氧饱和度变化，防止出现呼吸困难、窒息等情况。

（三）管道护理

气管插管护理：妥善固定气管插管，防止脱出。每日更换牙垫及胶布，保持口腔清洁。定期气囊放气，防止气道黏膜受压缺血。

中心静脉导管及动脉导管护理：保持导管通畅，避免扭曲、打折。每日更换敷料，严格无菌操作，防止感染。监测中心静脉压及动脉血压，及时记录。

导尿管护理：保持导尿管通畅，每日用0.05%聚维酮碘溶液消毒尿道口2次，防止泌尿系统感染。定期夹闭导尿管，训练膀胱功能。

胸腔闭式引流管及纵隔引流管护理：保持引流管通畅，避免受压、扭曲。观察引流液的颜色、性质及量，若引流液量突然增多或颜色鲜红，提示可能存在内出血，应及时报告医生处理。每日更换引流瓶，严格无菌操作。

（四）伤口护理

保持手术切口敷料干燥、清洁，若敷料渗血、渗液较多，应及时更换。观察伤口有无红肿、疼痛、发热等感染迹象，遵医嘱使用抗生素预防感染。术后7-10天拆线，拆线后观察伤口愈合情况。

（五）疼痛护理

术后疼痛会影响患者的呼吸、循环及休息，需及时给予镇痛治疗。遵医嘱使用镇痛药物，如吗啡、芬太尼等，观察镇痛效果及有无呼吸抑制、恶心、呕吐等不良反应。同时，可采用非药物镇痛方法，如音乐疗法、放松训练等，缓解患者疼痛。

（六）营养支持

患者术后消化功能受到一定影响，需给予营养支持。早期可通过肠内营养或肠外营养补充营养，待胃肠功能恢复后，逐渐过渡到经口进食。给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，以促进伤口愈合和身体恢复。

（七）心理护理

患者因病情严重、手术创伤大，容易出现焦虑、恐惧、抑郁等心理问题。护理人员应多与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉求，给予心理支持和安慰。向患者及家属讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后，增强患者的信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。

（八）并发症的预防与护理

出血：术后密切观察患者的生命体征、伤口敷料及引流液情况，若出现血压下降、心率加快、引流液量增多且颜色鲜红等情况，提