食欲不振的护理个案.docVIP

老年慢性心力衰竭合并食欲不振患者的个案护理

一、病例介绍

1.基本信息

患者张某某，男性，78岁，因“反复胸闷、气促5年，加重伴食欲减退1个月”入院。患者既往有高血压病史20年，最高血压达180/100mmHg，长期口服硝苯地平控释片治疗，血压控制尚可。5年前诊断为慢性心力衰竭，心功能Ⅲ级（NYHA分级），长期规律服用呋塞米、螺内酯、美托洛尔等药物。1个月前，患者无明显诱因出现食欲明显减退，进食量较前减少约1/2，伴恶心、腹胀，无呕吐、腹痛、腹泻等症状。为进一步诊治，门诊以“慢性心力衰竭急性加重、食欲不振”收入院。

2.入院查体

体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。心界向左下扩大，心率88次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，2次/分。双下肢轻度凹陷性水肿。

3.辅助检查

血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞65%，血红蛋白120g/L，血小板150×10?/L。

生化检查：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，尿素氮7.5mmol/L，肌酐85μmol/L，肝功能正常，白蛋白35g/L。

心电图：窦性心律，左心室肥厚伴劳损。

心脏彩超：左心室舒张末期内径65mm，左心室射血分数（LVEF）35%，提示左心扩大，收缩功能减退。

腹部B超：肝、胆、胰、脾未见明显异常。

4.诊断

慢性心力衰竭急性加重（心功能Ⅲ级，NYHA分级）

高血压病3级（很高危）

食欲不振

二、护理评估

1.生理评估

心血管系统：患者存在慢性心力衰竭，心功能较差，活动耐力明显下降，轻微活动即可出现胸闷、气促。

消化系统：食欲减退明显，进食量减少，伴恶心、腹胀，肠鸣音减弱，提示胃肠蠕动减慢。

营养状况：患者近1个月进食量减少，可能存在营养不良风险。

水肿情况：双下肢轻度凹陷性水肿，提示体液潴留。

2.心理社会评估

心理状态：患者因疾病反复发作，担心预后，存在焦虑情绪。

社会支持：患者子女均在外地工作，老伴身体状况一般，家庭支持相对不足。

三、护理问题

体液过多：与心力衰竭导致水钠潴留有关。

营养失调：低于机体需要量：与食欲减退、胃肠蠕动减慢有关。

活动无耐力：与心功能减退、营养不良有关。

焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关。

知识缺乏：缺乏慢性心力衰竭及饮食管理相关知识。

四、护理目标

患者水肿减轻或消失，体重维持稳定。

患者食欲改善，进食量增加，营养状况得到改善。

患者活动耐力逐渐提高，能耐受日常活动。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者及家属掌握慢性心力衰竭及饮食管理相关知识。

五、护理措施

1.体液过多的护理

休息与体位：嘱患者卧床休息，抬高下肢，以促进静脉回流，减轻水肿。病情稳定后，可适当下床活动，但避免劳累。

饮食管理：限制钠盐摄入，每日食盐摄入量控制在2g以内。限制液体入量，每日液体入量控制在1500ml以内（包括饮水、输液等）。

用药护理：遵医嘱使用利尿剂（呋塞米、螺内酯），观察药物疗效及不良反应，如有无电解质紊乱（低钾、低钠等）、低血压等。记录24小时出入量，监测体重变化，每周测量体重2次。

病情观察：密切观察患者水肿情况，包括水肿部位、程度、范围等，观察有无呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状加重的表现。

2.营养失调的护理

饮食指导：给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。少食多餐，避免暴饮暴食。根据患者口味，调整食物种类和烹饪方法，以提高患者食欲。

促进胃肠蠕动：遵医嘱使用胃肠动力药（如多潘立酮），促进胃肠蠕动，缓解腹胀、恶心等症状。指导患者进行腹部按摩，顺时针方向按摩腹部，每次10-15分钟，每日2-3次。

营养支持：如果患者进食量仍不能满足机体需要，可遵医嘱给予肠内营养制剂或静脉营养支持。定期监测患者的营养指标，如白蛋白、血红蛋白等，评估营养状况改善情况。

3.活动无耐力的护理

活动计划：根据患者心功能情况，制定个性化的活动计划。病情稳定后，从床上活动开始，逐渐过渡到床边活动、室内活动，最后到室外活动。活动量以患者不感到疲劳为宜，避免剧烈运动。

休息与睡眠：保证患者充足的休息和睡眠，每日睡眠时间不少于8小时。创造安静、舒适的睡眠环境，避免噪音干扰。

病情观察：活动过程中，密切观察患者有无胸闷、气促、心悸等症状，如有不适，立即停止活动，卧床休息。

4.焦虑的护理

心理支持：关心、安慰患者，鼓励患者表达内心的感受。向患者及家属讲解慢性心力衰竭的治疗和护理知识，让患者了解疾病的预后，增强治疗信心。

放松训练