多关节炎护理个案.docVIP

类风湿性多关节炎患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者女性，58岁，因“多关节肿痛伴晨僵10年，加重1月”入院。患者10年前无明显诱因出现双手掌指关节、近端指间关节对称性肿痛，伴晨僵，持续约1小时，活动后稍缓解。曾在外院诊断为“类风湿性关节炎”，间断服用“布洛芬、甲氨蝶呤”等药物治疗，症状时有反复。1月前患者自觉关节肿痛加重，晨僵时间延长至2小时以上，双手握力下降，日常生活如穿衣、进食困难，遂来我院就诊。

入院查体：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。双手掌指关节、近端指间关节肿胀、压痛，局部皮温稍高，关节活动受限，双手呈“天鹅颈”样畸形。双膝关节轻度肿胀，浮髌试验阴性，活动时疼痛。实验室检查：类风湿因子（RF）120IU/ml（正常20IU/ml），C反应蛋白（CRP）35mg/L（正常10mg/L），红细胞沉降率（ESR）60mm/h（正常20mm/h）。X线检查示双手关节间隙狭窄，骨质破坏。

二、护理评估

（一）生理功能评估

关节功能：患者双手关节活动受限，握力减弱，日常生活能力评分（ADL）为65分，属于中度依赖。

疼痛程度：采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者疼痛程度，得分7分，属于重度疼痛。

营养状况：患者食欲欠佳，体重较前下降2kg，血清白蛋白32g/L（正常35-50g/L），存在轻度营养不良。

（二）心理社会评估

患者因关节疼