十二指肠胃溃疡术后护理个案.docVIP

十二指肠球部溃疡穿孔修补术后个案护理报告

一、病例基本资料

患者男性，45岁，因“突发上腹部剧烈疼痛6小时”于2025年10月12日急诊入院。患者既往有十二指肠球部溃疡病史5年，未规律服药治疗，喜食辛辣食物，每日饮酒约200ml，吸烟史20年（20支/日）。入院时查体：体温38.2℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg；急性痛苦面容，全腹压痛、反跳痛、肌紧张（板状腹），肝浊音界消失，肠鸣音减弱。辅助检查：血常规示白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞百分比92%；腹部立位平片见膈下游离气体。临床诊断为十二指肠球部溃疡穿孔、弥漫性腹膜炎，当日急诊行“腹腔镜下十二指肠球部溃疡穿孔修补术+腹腔冲洗引流术”。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后返回病房时，体温37.8℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg；术后24小时内体温波动于37.5~38.0℃（吸收热），术后第3天恢复至36.8℃。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估，术后6小时疼痛评分为7分（切口及腹部胀痛），术后24小时降至4分，术后48小时降至2分。

胃肠道功能：术后肠鸣音未闻及，肛门未排气；术后第2天肠鸣音恢复至2次/分，术后第3天肛门排气，腹胀缓解。

引流情况：腹腔引流管（右侧）术后24小时引流出淡血性液体约150ml，术后48小时引流量减少至30ml，