一例心梗PTCA术后的护理个案.docVIP

一例急性心肌梗死PTCA术后患者的个案护理

一、病例介绍

患者张某，男性，62岁，因“持续性胸骨后压榨性疼痛2小时”于2025年10月15日急诊入院。患者既往有高血压病史10年，血压控制不佳，最高达180/110mmHg；2型糖尿病史5年，未规律服药。入院时心电图提示：V1-V5导联ST段抬高0.3-0.5mV，心肌酶谱示肌酸激酶同工酶（CK-MB）120ng/ml，肌钙蛋白I（cTnI）5.2ng/ml，诊断为急性广泛前壁心肌梗死。急诊行经皮冠状动脉介入治疗（PTCA），于前降支植入药物洗脱支架1枚，术后转入心内科监护病房（CCU）。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后即刻血压130/80mmHg，心率75次/分，呼吸18次/分，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

症状体征：胸痛缓解，无胸闷、气促。穿刺部位（右侧桡动脉）无渗血、肿胀，末梢循环良好。

实验室及辅助检查：术后复查心肌酶谱呈下降趋势，血常规、肝肾功能、电解质基本正常。心电图示ST段较前回落。

（二）心理社会评估

患者因突发心梗及手术治疗，表现出明显的焦虑和恐惧，担心疾病预后及支架使用寿命。家属对疾病认知不足，存在紧张情绪。患者家庭经济状况良好，能承担治疗费用。

（三）风险评估

出血风险：使用双联抗血小板药物（阿司匹林+替格瑞洛），穿刺部位有出血风险。

血栓风险：术后早期活动减少，存在深静脉血栓（DVT）风险。

心功能不全风险：广泛前壁心梗可能导致左心功能受损。

焦虑/抑郁风险：疾病应激导致心理状态不稳定。

三、护理诊断与护理目标

（一）主要护理诊断

潜在并发症：出血、血栓形成、心功能不全。

焦虑：与担心疾病预后及手术效果有关。

知识缺乏：缺乏心梗PTCA术后康复及自我管理知识。

（二）护理目标

患者住院期间无严重并发症发生，或并发症得到及时发现和处理。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者及家属掌握心梗PTCA术后康复及自我管理知识。

四、护理措施

（一）严密监测病情变化

心电监护：持续监测心率、心律、血压、血氧饱和度，每小时记录一次。密切观察有无心律失常（如室性早搏、室速、房室传导阻滞）及心肌缺血（ST-T改变）的迹象。

症状观察：每2小时询问患者有无胸痛、胸闷、气促、头晕、乏力等不适。

实验室检查：遵医嘱定期复查心肌酶谱、血常规、凝血功能、电解质等，及时发现异常并报告医生。

（二）预防并发症护理

预防出血：

穿刺部位护理：术后6小时内密切观察右侧桡动脉穿刺点有无渗血、肿胀、疼痛，保持敷料清洁干燥。指导患者术侧腕关节制动6小时，避免用力。

药物观察：严格遵医嘱使用抗凝及抗血小板药物，观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便、血尿等出血倾向。

生活指导：指导患者避免剧烈咳嗽、用力排便，防止腹压增高导致出血。

预防血栓形成：

早期活动：术后6小时如病情稳定，可指导患者在床上进行踝泵运动（踝关节的屈伸和环绕运动），每小时10-15次。术后24小时可协助患者床边坐起，逐步过渡到床边站立、行走。

体位护理：卧床期间抬高下肢，促进静脉回流。

观察：每日观察双下肢有无肿胀、疼痛、皮温升高，必要时测量腿围。

预防心功能不全：

控制液体入量：严格遵医嘱控制输液速度和总量，记录24小时出入量。

观察症状：密切观察有无呼吸困难、咳嗽、咳痰（尤其是粉红色泡沫痰）、尿量减少等心衰表现。

活动指导：根据患者心功能情况，循序渐进地增加活动量，避免劳累。

（三）心理护理

沟通与支持：护士每日与患者及家属进行沟通，耐心倾听其感受和担忧，给予心理安慰和支持。

疾病宣教：用通俗易懂的语言向患者及家属解释心梗PTCA术的目的、效果及术后注意事项，增强其信心。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松等训练，缓解焦虑情绪。必要时遵医嘱使用抗焦虑药物。

（四）用药护理

双联抗血小板药物：向患者强调阿司匹林和替格瑞洛需长期规律服用，不可自行停药或调整剂量，告知可能出现的胃肠道不适、出血等副作用及应对方法。

降压药物：遵医嘱使用ACEI/ARB类（如培哚普利）和β受体阻滞剂（如美托洛尔），监测血压和心率变化，避免体位性低血压。

降糖药物：根据血糖情况调整降糖方案（如胰岛素），监测空腹及餐后血糖，指导患者饮食控制。

他汀类药物：如阿托伐他汀，告知患者需长期服用以稳定斑块，定期复查肝功能和肌酸激酶。

（五）饮食与营养护理

饮食原则：给予低盐、低脂、低糖、高纤维饮食。

具体指导：

限制钠盐摄入（每日5g），避免咸菜、腌制品。

减少动物脂肪、动物内脏、油炸食品的摄入，选择植物油。

控制总热量，避免暴饮暴食，少食多餐。

增加新鲜蔬菜（每日500g）、水果（每日200g）和粗粮的摄入，保持大便通畅。

戒烟限酒。

（六）康复指导

活动指导：

术后早期：术后24小时内以卧床休息为主，可在床上进行轻微