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下颌骨截骨术后护理个案

一、案例背景

患者姓名：李某，性别：女，年龄：28岁，职业：公司职员。因“下颌前突伴咬合关系紊乱10余年”于2025年10月15日入院。患者自青春期起发现下颌前突，随年龄增长逐渐明显，影响面部美观及咀嚼功能，曾在外院就诊，诊断为“下颌骨前突畸形”，建议行下颌骨截骨术治疗。患者为改善外观及功能，遂来我院就诊，门诊以“下颌骨前突畸形”收入口腔科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术外伤史及药物过敏史。入院后完善相关检查，血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等均正常，口腔全景片及头颅侧位片显示下颌骨体部及升支发育过度，下颌前突，咬合关系为Ⅲ类错颌。于2025年10月18日在全麻下行“下颌骨矢状劈开截骨术+钛板内固定术”，手术过程顺利，术后安返病房。

二、护理评估

（一）术前评估

健康史：患者既往体健，无慢性疾病史，无手术外伤史及药物过敏史。

身体状况：患者生命体征平稳，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。口腔卫生良好，无龋齿、牙周病等口腔疾病。面部外观可见下颌前突，下唇位于上唇前方，咬合时下颌前牙覆盖上颌前牙，呈Ⅲ类错颌关系。

心理社会状况：患者因面部畸形存在一定的自卑心理，对手术效果期望较高，同时担心手术风险及术后恢复情况，存在焦虑情绪。

（二）术后评估

生命体征：术后返回病房时，患者意识清醒，体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg。持续心电监护显示生命体征平稳。

伤口情况：面部肿胀明显，下颌部敷料包扎固定，无渗血、渗液。口腔内可见切口缝合线，无明显出血，口腔内分泌物较多。

疼痛情况：患者主诉下颌部疼痛，疼痛评分（NRS）为7分，疼痛明显，影响休息及进食。

饮食情况：术后禁食6小时，6小时后可进流质饮食，但患者因疼痛及口腔内不适，进食意愿较低。

心理状况：患者因面部肿胀、疼痛及对手术效果的担忧，情绪较为烦躁，焦虑情绪较术前加重。

三、护理问题

疼痛：与手术创伤有关。

有感染的风险：与手术切口、口腔内环境复杂有关。

营养失调：低于机体需要量：与术后禁食、进食困难有关。

焦虑：与担心手术效果、术后恢复及面部肿胀有关。

知识缺乏：缺乏术后护理及康复知识。

四、护理措施

（一）疼痛护理

药物止痛：遵医嘱给予患者静脉滴注氟比洛芬酯注射液50mg，每日2次，以缓解疼痛。用药后观察患者疼痛缓解情况，疼痛评分降至4分。

非药物止痛：指导患者采取舒适的体位，避免头部剧烈活动。可通过听音乐、看电视等方式分散注意力，减轻疼痛感受。

冷敷：术后24小时内给予面部冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，以减轻局部肿胀及疼痛。

（二）预防感染护理

伤口护理：保持面部敷料清洁干燥，观察敷料有无渗血、渗液，如有污染及时更换。口腔内切口每日用生理盐水或复方氯己定含漱液漱口4-6次，每次含漱时间不少于30秒，以保持口腔清洁。

体温监测：每日监测体温4次，如体温超过38.5℃，及时报告医生，并遵医嘱给予物理降温或药物降温。

抗生素应用：遵医嘱给予患者静脉滴注头孢呋辛钠注射液1.5g，每日2次，预防感染。用药期间观察患者有无过敏反应。

（三）营养支持护理

饮食指导：术后6小时指导患者进流质饮食，如牛奶、豆浆、果汁等，避免过热、过冷及刺激性食物。术后第2天可进半流质饮食，如粥、烂面条等，逐渐过渡到软食。鼓励患者少量多餐，保证营养摄入。

营养补充：如患者进食困难，可遵医嘱给予静脉营养支持，如复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液等，以满足机体营养需求。

口腔护理：进食后及时漱口，保持口腔清洁，促进食欲。

（四）心理护理

沟通交流：护士每日与患者沟通交流，了解其心理状态，耐心倾听患者的诉求，给予心理支持。向患者解释面部肿胀是术后正常反应，一般在术后3-5天达到高峰，随后逐渐消退，减轻患者的担忧。

信息支持：向患者介绍手术成功案例，增强其对手术效果的信心。同时，向患者详细讲解术后护理及康复知识，让患者了解术后恢复过程，减轻焦虑情绪。

家庭支持：鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。

（五）健康教育

术后护理知识：向患者及家属讲解术后伤口护理、口腔清洁、饮食注意事项等知识，指导患者正确进行口腔护理及进食。

康复训练：术后第3天开始指导患者进行张口训练，初始张口度以能放入一横指为宜，逐渐增加张口度，每日训练3-4次，每次10-15分钟，以防止颞下颌关节强直。同时，指导患者进行面部肌肉按摩，促进面部血液循环，减轻肿胀。

复诊指导：告知患者术后1个月、3个月、6个月需复诊，检查伤口愈合情况、咬合关系及面部形态恢复情况。如有不适，及时就诊。

五、护理效果评价

（一）疼痛缓解情况

经过药物止痛、非药物止痛及冷敷等护理措施，患者疼痛明显缓解，术后第3天疼痛评