肺血栓塞的护理个案.docVIP

肺血栓栓塞症个案护理

一、病例介绍

患者基本信息

患者男性，68岁，因“突发胸痛伴呼吸困难3小时”于2025年10月15日急诊入院。患者既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍（0.5gtid）联合格列美脲（2mgqd），空腹血糖波动于6.5-7.5mmol/L。否认冠心病、房颤、肿瘤等病史，无长期卧床、手术、创伤史，近期无长途旅行史。

主诉

突发右侧胸痛，呈针刺样，深呼吸及咳嗽时加重，伴明显呼吸困难、胸闷、心悸，无咯血、晕厥，无发热、咳痰。

入院查体

生命体征：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压115/70mmHg，血氧饱和度（SpO?）88%（未吸氧状态）。

心肺查体：右侧呼吸音减弱，双肺未闻及明显干湿啰音；心率112次/分，律齐，P?A?，未闻及杂音。

下肢查体：双下肢无明显肿胀、压痛，Homans征（-），Neuhof征（-）。

辅助检查

实验室检查：肌钙蛋白I（cTnI）0.12ng/mL（参考值0.04ng/mL），D-二聚体6.8mg/LFEU（参考值0.5mg/LFEU）；血气分析（未吸氧）：pH7.45，PaO?58mmHg，PaCO?32mmHg，HCO??22mmol/L，提示Ⅰ型呼吸衰竭伴呼吸性碱中毒。

影像学检查：胸部CT肺动脉造影（CTPA）示右肺动脉主干及右下肺动脉分支栓塞；下肢静脉超声未见明显血栓形成。

心电图：窦性心动过速，不完全性右束支传导阻滞，V?-V?导联T波倒置。

诊断

急性肺血栓栓塞症（中高危，根据2022ESC指南分层：血流动力学稳定但伴右心功能不全或心肌损伤）；

Ⅰ型呼吸衰竭；

高血压病2级（很高危）；

2型糖尿病。

治疗方案

呼吸支持：立即予鼻导管吸氧（5L/min），维持SpO?92%；

抗凝治疗：低分子肝素钙（那屈肝素）0.4mL皮下注射q12h，3天后过渡为口服利伐沙班（20mgqd）；

对症治疗：美托洛尔缓释片23.75mgqd控制心率，二甲双胍联合胰岛素（门冬胰岛素30）控制血糖；

监测：持续心电、血氧监护，动态监测D-二聚体、cTnI、血气分析及下肢静脉超声。

二、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸功能

患者存在明显呼吸困难，呼吸频率28次/分，SpO?88%（未吸氧），CTPA证实肺动脉栓塞导致通气/血流比例失调，Ⅰ型呼吸衰竭。需重点评估呼吸频率、节律、深度，以及SpO?变化，警惕呼吸衰竭加重。

循环功能

心率112次/分（窦性心动过速），P?A?提示肺动脉高压；cTnI轻度升高提示心肌损伤。需监测血压、心率、心律，观察有无低血压、休克（高危肺栓塞表现），以及颈静脉怒张、肝大等右心衰竭体征。

疼痛

右侧胸痛NRS评分6分（0-10分），与呼吸运动相关，属于胸膜性疼痛，需评估疼痛部位、性质、诱发因素及缓解方式。

基础疾病控制

高血压病史10年，糖尿病病史8年，入院时空腹血糖8.2mmol/L，需评估血糖、血压波动情况，以及患者对基础疾病的认知和用药依从性。

（二）心理-社会评估

患者因突发严重症状入院，对“肺栓塞”诊断存在恐惧、焦虑情绪，担心疾病预后及治疗费用；家属对疾病认知不足，表现出紧张和担忧。患者独居，日常活动可自理，经济状况一般，医保覆盖基本治疗费用。

（三）风险评估

病情进展风险：中高危肺栓塞患者可能出现右心功能不全加重、休克甚至猝死，需持续监测生命体征及心肌损伤标志物。

出血风险：抗凝治疗期间需警惕消化道出血、颅内出血等，患者年龄较大、合并糖尿病，属于出血风险中等人群。

下肢深静脉血栓（DVT）复发风险：虽入院时下肢超声阴性，但肺栓塞多继发于DVT，需警惕隐性血栓或血栓进展。

跌倒风险：患者呼吸困难、心悸，活动耐力下降，且可能因焦虑导致步态不稳，跌倒风险评分为4分（中风险）。

三、护理诊断

根据评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下主要护理诊断：

护理诊断

相关因素

气体交换受损

肺动脉栓塞导致肺血流灌注减少，通气/血流比例失调

低效性呼吸型态

胸痛、呼吸困难引起呼吸急促、浅快

急性疼痛：胸痛

肺动脉栓塞导致胸膜刺激或心肌缺血

焦虑

对突发疾病的恐惧、对预后的不确定感

有出血的风险

抗凝药物的使用，合并糖尿病、年龄较大

活动无耐力

组织缺氧、呼吸困难、心功能受损

知识缺乏

缺乏肺栓塞的病因、治疗、预防及自我管理知识

四、护理措施

（一）紧急护理（入院24小时内）

呼吸支持与监测

立即予高流量鼻导管吸氧（初始5L/min，根据SpO?调整，维持SpO?≥92%），必要时准备无创呼吸机辅助通气。

持续心电、血氧监护，每15-30分钟记录生命体征、SpO?及意识状态，观察有无呼吸困难加重、发绀、意