胸痛入院护理个案.docVIP

急性ST段抬高型心肌梗死合并心源性休克患者个案护理

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：62岁

职业：退休教师

文化程度：大学本科

入院时间：2025年10月15日14:30

入院科室：心血管内科重症监护室（CCU）

入院诊断：1.急性ST段抬高型心肌梗死（广泛前壁）；2.心源性休克；3.高血压病3级（极高危）；4.2型糖尿病

二、主诉与现病史

主诉：持续性胸骨后压榨样疼痛4小时，伴大汗、呼吸困难及意识模糊1小时。

现病史：患者于入院当日10:30无明显诱因突发胸骨后剧烈压榨样疼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放射，伴濒死感、全身大汗。自行含服硝酸甘油0.5mg后症状无缓解，遂由家属送至我院急诊科。途中患者出现呼吸困难、口唇发绀，意识逐渐模糊。急诊查心电图示：V1-V6导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV；心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）12.5ng/mL（参考值0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）86U/L（参考值0-25U/L）；血糖16.8mmol/L；血压85/50mmHg，心率128次/分，呼吸32次/分，血氧饱和度（SpO2）82%（面罩吸氧5L/min）。急诊予吗啡3mg静脉注射止痛、阿司匹林300mg嚼服、氯吡格雷600mg负荷量口服后，以“急性心肌梗死合并心源性休克”转入CCU。

三、既往史与个人史

既往史：高血压病史15年，最高血压180/110mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在140-150/90-100mmHg；2型糖尿病史10年，口服二甲双胍（0.5gtid）联合格列美脲（2mgqd），空腹血糖控制在7-9mmol/L，未规律监测血糖。否认冠心病、脑血管病史，无手术及输血史。

个人史：吸烟史40年，平均每日20支，未戒烟；饮酒史30年，平均每日饮白酒约2两，已戒酒5年。

家族史：父亲65岁时因“急性心肌梗死”去世，母亲患有高血压。

四、护理评估

（一）入院时生命体征评估

指标

数值

正常参考值

评估结果

体温（T）

36.8℃

36.0-37.2℃

正常

脉搏（P）

128次/分

60-100次/分

心动过速

呼吸（R）

32次/分

12-20次/分

呼吸急促

血压（BP）

85/50mmHg

90-140/60-90mmHg

低血压

SpO2

82%

95%-100%

低氧血症

（二）身体评估

意识状态：嗜睡，呼之能应，对答不切题（格拉斯哥昏迷评分GCS：12分，睁眼反应4分，语言反应3分，运动反应5分）。

皮肤黏膜：面色苍白，四肢湿冷，口唇及甲床发绀，皮肤弹性差。

胸部体征：双肺呼吸音粗，满布湿啰音（以双肺底为主），未闻及哮鸣音；心界向左下扩大，心率128次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

其他：腹部平软，无压痛及反跳痛；双下肢无水肿。

（三）辅助检查结果

心电图：入院时V1-V6导联ST段持续抬高，提示广泛前壁心肌梗死；16:00复查示ST段较前回落0.1-0.2mV，但仍高于基线。

实验室检查：

血常规：白细胞12.3×10?/L，中性粒细胞百分比89%，血红蛋白135g/L，血小板185×10?/L；

生化指标：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血肌酐112μmol/L，尿素氮7.8mmol/L；

心肌损伤标志物：入院后2小时cTnI升至18.6ng/mL，CK-MB升至124U/L；

血气分析（面罩吸氧5L/min）：pH7.30，PaO?58mmHg，PaCO?32mmHg，BE-8mmol/L，提示Ⅰ型呼吸衰竭合并代谢性酸中毒。

影像学检查：床旁胸片示双肺纹理增多、模糊，双肺中下野可见斑片状阴影，心影增大（心胸比0.62）。

五、护理诊断

根据患者入院时的病情，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理诊断：

心输出量减少：与心肌大面积坏死导致心肌收缩力下降、心源性休克有关。

气体交换受损：与急性肺水肿、肺淤血有关。

疼痛：与心肌缺血、缺氧坏死有关。

有感染的危险：与侵入性操作（如气管插管、深静脉置管）、机体抵抗力下降有关。

焦虑/恐惧：与病情危重、担心预后有关。

知识缺乏：与对急性心肌梗死的病因、治疗及康复知识不了解有关。

六、护理计划与实施

（一）心输出量减少的护理

护理目标：24小时内患者血压维持在90-110/60-70mmHg，心率控制在80-100次/分，尿量≥30mL/h，意识状态改善。

护理措施：

体位与休息：绝对卧床休息，床头抬高15-30°，减少心肌耗氧量；避免不必要的搬动，防止心律失常或心脏骤停。

循环监测：

持续心电监护，密切观察心率、心律、血压、SpO2变化，每15分钟记录1次，病情稳定后改为每小时1