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新生儿膈疝手术后护理个案

一、病例资料

患儿基本信息：男婴，胎龄38?2周，因“胎儿期超声提示左侧膈疝”于2025年10月12日剖宫产娩出，出生体重2850g，Apgar评分1分钟7分（呼吸、肤色各扣1分）、5分钟9分（肤色扣1分）。

诊断：先天性左侧膈疝（Bochdalek疝），疝内容物为胃、部分小肠及脾脏；新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）；早产儿（近足月）。

手术情况：出生后6小时因“呼吸困难进行性加重、经皮血氧饱和度（SpO?）持续＜85%”急诊行左侧膈疝修补术+胸腔闭式引流术。术中见左侧膈肌缺损约2.5cm×2.0cm，还纳疝内容物后用不可吸收线连续缝合膈肌，留置胸腔引流管1根（右侧腋中线第6肋间）。手术时长110分钟，术中出血约5ml，未输血。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

呼吸系统：术后带气管插管入新生儿重症监护室（NICU），呼吸机辅助通气（SIMV模式：FiO?40%，PEEP5cmH?O，RR30次/分，Vt6ml/kg）；双肺呼吸音不对称，左侧呼吸音弱，右侧清晰；SpO?波动于90%~93%；胸片提示左侧肺膨胀不全，胸腔引流管通畅（引流出淡红色血性液约10ml/h）。

循环系统：心率145~160次/分，血压55~65/30~40mmHg（新生儿平均动脉压＞45mmHg），毛细血管充盈时间（CRT）2秒；四肢稍凉，甲床略苍白。

消化系统：留置经鼻胃管（NG管）持续负压引流，引流液为墨绿色胎便样液体（约5ml/h）；腹部稍膨隆，肠鸣音未闻及（术后肠麻痹状态）。

神经系统：意识模糊，刺激后有轻微肢体活动；瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。

疼痛评估：FLACC评分（面部表情、肢体运动、行为、哭闹、生理反应）4分（中度疼痛），表现为皱眉、肢体轻微屈曲、偶尔哭闹。

（二）心理-社会评估

患儿父母因胎儿期诊断已存在焦虑，术后担心预后，对护理操作（如吸痰、穿刺）存在抵触情绪；父母对膈疝术后护理知识知晓率低，需加强健康指导。

三、术后护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

气体交换受损：与肺发育不良、肺膨胀不全、胸腔积液有关。

组织灌注不足：与手术创伤、有效循环血量减少有关。

胃肠功能紊乱：与手术刺激、肠麻痹有关。

疼痛：与手术切口、插管刺激有关。

父母焦虑：与缺乏疾病知识、担心患儿预后有关。

（二）护理目标

术后72小时内SpO?维持在93%~98%，呼吸机参数逐步下调，顺利脱机拔管。

循环稳定：心率120~140次/分，血压＞60/35mmHg，CRT＜2秒。

胃肠功能恢复：术后48小时内肠鸣音恢复，72小时内开始微量喂养。

疼痛缓解：FLACC评分＜3分，患儿安静，无哭闹、肢体屈曲。

父母掌握术后基本护理知识，焦虑情绪减轻。

四、术后护理措施

（一）呼吸系统护理：改善气体交换

呼吸机参数精细化管理：

每2小时监测动脉血气分析，根据结果调整参数：术后12小时血气示PaO?85mmHg，PaCO?48mmHg，FiO?降至35%，PEEP维持5cmH?O；术后24小时PaCO?42mmHg，RR降至25次/分。

保持气管插管位置固定（距门齿10cm），每4小时气囊压力监测（维持20~25cmH?O），防止气道黏膜损伤。

胸腔引流管护理：

妥善固定引流管（低于胸腔60cm），避免扭曲、受压；每小时挤压引流管1次，保持通畅。

观察引流液颜色、量、性质：术后24小时引流液减少至2~3ml/h，颜色转为淡黄色，术后48小时胸片提示肺膨胀良好，遵医嘱拔除引流管。

肺部物理治疗：

每2小时翻身、拍背1次（拍背力度以不引起患儿疼痛为宜）；术后24小时开始肺复张训练（手动膨肺：用复苏囊缓慢加压至20cmH?O，维持3秒后缓慢放气，每次3~5个循环）。

（二）循环系统护理：维持有效灌注

循环监测：

持续心电监护，每30分钟记录心率、血压、SpO?；每小时评估CRT、四肢温度、甲床颜色。

术后6小时开始静脉输注生理盐水（5ml/kg·h），维持有效循环血量；监测尿量（目标：＞1ml/kg·h），术后12小时尿量达1.2ml/kg·h，提示灌注改善。

血管活性药物管理：

因血压偏低，遵医嘱泵入多巴胺（5μg/kg·min），使用微量注射泵精确控制速度；每小时记录药物剂量、泵入速度，观察有无心律失常、皮肤苍白等副作用。

（三）消化系统护理：促进胃肠功能恢复

胃肠减压护理：

保持NG管通畅，每4小时用生理盐水2ml冲管1次；观察引流液颜色、量：术后24小时引流液转为淡黄色（约3ml/h），提示胃肠功能开始恢复。

营养支持：

术后48小时肠鸣音恢复（1~2次/分），遵医嘱开始微量喂养（母乳1ml/h，NG管持续输注）；喂养后观察有无呕吐、腹胀，监测腹围（每8小时测量1次，腹围增长＜1cm/d为正常）。

术后72小时肠鸣音达3~4次