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- 2026-03-05 发布于江西
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肠穿孔急诊护理个案
一、病例介绍
患者基本信息：
患者男性，58岁，因“突发上腹部剧痛12小时，伴恶心、呕吐2次”于2025年10月18日23:00急诊入院。既往有胃溃疡病史10年，未规律服药；否认高血压、糖尿病、心脏病史，无手术及药物过敏史。
主诉与现病史：
患者12小时前晚餐后突发上腹部“刀割样”剧痛，迅速蔓延至全腹，伴恶心、呕吐胃内容物2次（量约300ml，无咖啡样物），自觉畏寒、乏力，无发热、腹泻。发病后自行服用“奥美拉唑”无效，腹痛进行性加重，遂由家属送至我院急诊。
入院查体：
T37.8℃，P112次/分，R26次/分，BP85/55mmHg，SpO?92%（未吸氧）。
神志清楚，急性痛苦面容，面色苍白，四肢湿冷。
腹部膨隆，全腹压痛、反跳痛、肌紧张（板状腹），肝浊音界消失，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。
辅助检查：
血常规：WBC18.6×10?/L，NEUT%92.3%，Hb102g/L，PLT210×10?/L。
血生化：血淀粉酶120U/L（正常），血糖8.9mmol/L，电解质正常，血乳酸3.2mmol/L（升高）。
腹部立位平片：膈下游离气体（阳性）。
腹部CT：腹腔大量游离气体，胃窦前壁见直径约0.8cm穿孔灶，腹腔积液（约500ml）。
诊断与治疗方案：
初步诊断：胃溃疡穿孔伴急性弥漫性腹膜炎、感染性休克早期。
治疗方案：立即行急诊腹腔镜下胃穿孔修补术+腹腔冲洗引流术，术后转入ICU监护，予抗感染、抗休克、营养支持等治疗。
二、护理评估
（一）生理功能评估
疼痛评估：
采用NRS疼痛数字评分法，患者入院时疼痛评分10分（“最剧烈的疼痛”），疼痛性质为持续性绞痛，无缓解因素，体位改变时加重。
循环功能评估：
休克早期表现：BP85/55mmHg（基础血压130/80mmHg），脉压30mmHg，心率112次/分（窦性心动过速），四肢湿冷，毛细血管充盈时间延长（3秒）。
血乳酸升高（3.2mmol/L）提示组织灌注不足。
呼吸功能评估：
呼吸急促（26次/分），SpO?92%（低氧血症），因腹膜炎导致呼吸动度受限（腹肌紧张限制胸廓扩张）。
消化系统评估：
胃肠穿孔导致“板状腹”，肠鸣音消失，提示麻痹性肠梗阻；腹腔积液（500ml）为炎性渗出液。
营养与代谢评估：
患者发病后未进食，Hb102g/L（轻度贫血），白蛋白30g/L（偏低），提示营养状态不佳。
（二）心理与社会评估
患者因突发剧痛及病情危重，表现为极度焦虑、恐惧，反复询问“是不是要死了”；家属对疾病认知不足，情绪紧张，担心手术风险。
患者为退休工人，医保覆盖，家庭支持系统良好。
（三）风险评估
根据《外科护理风险评估量表》，患者存在以下高风险：
感染性休克进展风险：WBC及中性粒细胞显著升高，腹膜炎未控制。
呼吸衰竭风险：低氧血症+呼吸动度受限，可能进展为ARDS。
术后并发症风险：如切口感染、肠粘连、腹腔脓肿等。
三、护理问题
基于护理评估，确定以下优先护理问题（按马斯洛需求层次排序）：
护理问题
相关因素
优先级
1.组织灌注不足
腹膜炎导致感染性休克，有效循环血量减少
高（Ⅰ级）
2.急性疼痛
胃肠穿孔后消化液刺激腹膜
高（Ⅰ级）
3.气体交换受损
腹肌紧张限制呼吸动度，低氧血症
中（Ⅱ级）
4.体温过高
细菌感染释放致热原
中（Ⅱ级）
5.焦虑与恐惧
病情危重、担心预后
低（Ⅲ级）
6.知识缺乏
对肠穿孔疾病及术后护理认知不足
低（Ⅲ级）
四、护理措施
（一）术前急救护理（Ⅰ级护理，24小时专人监护）
1.纠正组织灌注不足（抗休克护理）
快速补液：建立2条外周静脉通路+1条深静脉通路（右侧颈内静脉），遵医嘱予平衡盐溶液1500ml快速输注（30分钟内），后续予羟乙基淀粉500ml扩容；监测CVP（目标4-8cmH?O）、每小时尿量（目标0.5ml/kg/h）。
血管活性药物：当补液后BP仍90/60mmHg时，予多巴胺2-5μg/(kg·min)静脉泵入，维持收缩压≥90mmHg。
病情监测：每15分钟测量生命体征1次，记录出入量；动态监测血常规、血乳酸、血气分析，评估休克纠正情况。
2.缓解急性疼痛
体位护理：协助患者取半卧位（床头抬高30°），减少腹腔渗出液对膈肌的刺激，同时缓解腹肌紧张。
药物镇痛：在明确诊断（排除急腹症禁忌）后，予哌替啶50mg+异丙嗪25mg肌内注射，30分钟后评估疼痛评分降至6分；避免使用吗啡（可能加重平滑肌痉挛）。
3.改善气体交换
氧疗：予鼻导管吸氧（5L/min），维持SpO?≥95%；若低氧血症无改善，改用面罩吸氧（8-10L/min）。
呼吸监测：每30分钟观察呼吸频率、节律及SpO?，必要时行血气分析（入院时血气：PaO?65mmHg，PaCO?
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