近期发热护理个案.docVIP

一例社区获得性肺炎合并高热患者的个案护理

一、病例资料

患者基本信息：患者男性，68岁，退休教师，因“发热伴咳嗽、咳痰3天”于2025年12月10日入院。既往有2型糖尿病病史10年，规律服用二甲双胍缓释片（0.5g，bid），血糖控制尚可（空腹血糖6.5-7.5mmol/L）。否认高血压、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。

主诉：发热3天，最高体温39.8℃，伴畏寒、寒战，咳嗽、咳黄色黏痰，量约50ml/日，活动后气促，无胸痛、咯血。

入院查体：T39.2℃，P110次/分，R24次/分，BP130/80mmHg，SpO?93%（未吸氧）。神志清楚，精神萎靡，急性热病容。双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。

辅助检查：

血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88%，C反应蛋白（CRP）120mg/L，降钙素原（PCT）0.8ng/ml。

胸部CT：右下肺可见斑片状高密度影，考虑社区获得性肺炎。

血糖：随机血糖12.8mmol/L。

肝肾功能、电解质、心肌酶谱等未见明显异常。

初步诊断：

社区获得性肺炎

2型糖尿病

高热状态

二、护理评估

（一）生理功能评估

体温状况：患者持续高热，体温波动于38.5-39.8℃，伴畏寒、寒战，提示感染未有效控制。

呼吸功能：呼吸频率增快（24