出院后医疗护理康复个案.docVIP

脑卒中患者出院后延续性医疗护理康复个案

一、病例基本信息

患者男性，68岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年3月10日急诊入院，诊断为左侧基底节区脑梗死（急性期）。患者既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在140/90mmHg左右；2型糖尿病病史5年，使用二甲双胍治疗，血糖控制尚可。入院时NIHSS评分（美国国立卫生研究院卒中量表）为12分，右侧肢体肌力2级，言语功能为Broca失语（运动性失语），吞咽功能评估为洼田饮水试验3级（可疑吞咽障碍）。经急性期溶栓、抗血小板聚集、改善循环及对症支持治疗后，患者病情稳定，于2025年3月27日出院，出院时NIHSS评分降至6分，右侧肢体肌力恢复至3级+，言语可简单对答（2-3字），吞咽功能改善为洼田饮水试验2级（轻度障碍），可经口进食半流质饮食。

二、出院护理评估

（一）生理功能评估

运动功能：右侧肢体肌力3级+，肌张力正常，右侧上肢可抬至胸前，右手可握力（握力约1kg），右侧下肢可在床上平移，站立需辅助（可站立约1分钟），步行能力为0级（无步行能力）。左侧肢体肌力、肌张力正常。

言语功能：Broca失语，表达困难，可理解简单指令（如“抬手”“张嘴”），可说出简单词语（如“吃”“喝”“好”）。

吞咽功能：洼田饮水试验2级，饮水偶有呛咳，可进食稠厚流质及半流质饮食，进食速度较慢（约30分钟/餐）。

感觉功