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脾破裂的相关护理个案.doc

脾破裂个案护理报告

一、病例介绍

患者男性，35岁，因“车祸致左上腹疼痛伴头晕、乏力2小时”急诊入院。患者2小时前骑摩托车与汽车相撞，摔倒后左上腹撞击地面，当即感左上腹剧烈疼痛，呈持续性钝痛，伴恶心、呕吐胃内容物1次，无呕血。随后出现头晕、乏力、面色苍白、出冷汗，自觉心悸、气短。由急救车送入我院急诊科。

体格检查：体温36.2℃，脉搏118次/分，呼吸22次/分，血压85/55mmHg。神志清楚，表情痛苦，面色苍白，四肢湿冷。左上腹明显压痛、反跳痛，轻度肌紧张，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。

辅助检查：血常规示血红蛋白82g/L，红细胞计数2.8×1012/L，白细胞计数12.5×10?/L。腹部B超提示腹腔内中等量积液，脾包膜不完整，脾实质回声不均匀，考虑脾破裂。腹部CT进一步证实为脾破裂（III级），合并腹腔内出血。

诊断：1.创伤性脾破裂（III级）；2.失血性休克（代偿期）。

治疗方案：急诊在全麻下行剖腹探查+脾切除术。术中见脾门处破裂，裂口长约5cm，深达脾实质，腹腔内积血约1500ml。手术顺利，术后转入ICU监护治疗。

二、护理评估

（一）术前护理评估

生理功能评估

循环系统：患者血压偏低，心率快，四肢湿冷，提示有效循环血量不足，处于休克代偿期。

呼吸系统：呼吸略促，血氧饱和度95%（未吸氧），暂未出现明显呼吸功能障碍。