家庭病床护理计划与个案.docVIP

家庭病床个案护理

一、病例资料

患者基本信息

姓名：张XX

性别：女

年龄：78岁

婚姻状况：丧偶

文化程度：小学

家庭住址：XX市XX区XX街道XX小区XX栋XX室

联系家属：女儿李XX（主要照顾者）

主诉

左侧肢体活动障碍伴言语不清3个月，右侧臀部压疮1周，近2日进食量减少、精神萎靡。

现病史

患者3个月前突发右侧基底节区脑出血，急诊行血肿清除术后遗留左侧肢体偏瘫（Brunnstrom分期Ⅱ期：左侧上肢无主动活动，下肢可见轻微屈髋、屈膝动作）、构音障碍（可发出单音节如“啊”“吃”，无法完成短句表达）。出院后长期卧床，由女儿居家照顾。1周前家属发现其右侧臀部出现3cm×4cm皮肤发红、破溃，伴少量渗液，未予重视。近2日患者出现进食时呛咳、每日进食量不足100g，尿量减少至每日约500ml，精神状态差，遂申请家庭病床服务。

既往史

高血压病史20年，最高血压180/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在140-150/80-90mmHg；2型糖尿病史15年，皮下注射胰岛素（门冬胰岛素30R，早18U、晚16U），空腹血糖波动于8-10mmol/L；无药物过敏史。

体格检查

T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：150/90mmHg，SpO?：95%（未吸氧）。

意识：嗜睡，呼之能睁眼，可简单点头/摇头回应。

神经系统：左侧鼻唇沟变浅，