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老年患者腹透护理个案

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：78岁

婚姻状况：已婚

文化程度：小学

职业：退休工人

入院时间：2025年10月15日

出院时间：2025年11月5日

诊断：慢性肾脏病5期（尿毒症期）、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病

二、病情概述

患者因“双下肢水肿伴乏力2月，加重1周”入院。2月前无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿，伴活动后乏力、食欲减退，未予重视。1周前水肿加重至大腿，伴胸闷、夜间不能平卧，遂至我院就诊。

实验室检查：血肌酐896μmol/L，尿素氮32.5mmol/L，血红蛋白72g/L，血钾5.8mmol/L，血钙1.8mmol/L，血磷2.3mmol/L。

影像学检查：双肾B超示双肾萎缩（左肾7.2×3.1cm，右肾7.0×3.0cm），皮质变薄。

既往史：高血压病史20年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片；糖尿病病史15年，使用胰岛素控制血糖；冠心病病史10年，曾行冠脉支架植入术。

治疗方案：入院后予降压、降糖、纠正电解质紊乱、改善贫血等对症治疗，同时评估患者血管条件（桡动脉搏动弱，肘前静脉纤细），结合患者及家属意愿，于2025年10月20日行腹膜透析置管术，术后开始腹膜透析治疗。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP150/90mmHg，体重65kg。

症状体征：双下肢中度凹陷性水肿，活动后稍感胸闷，无胸痛、气促；腹部伤口敷料干燥，无渗血渗液；肠鸣音正常，无腹痛、腹胀。

营养状况：BMI23.5kg/m2，血清白蛋白30g/L（轻度营养不良），饮食量约为正常时的2/3。

实验室指标：血肌酐780μmol/L，血红蛋白75g/L，血钾5.2mmol/L，血钙1.9mmol/L，血磷2.1mmol/L。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因长期患病及透析治疗，出现焦虑、抑郁情绪，担心治疗效果及经济负担，对腹透操作存在恐惧心理。

家庭支持：配偶健在，子女均在外地工作，每周可回家探望1-2次，家庭经济状况一般，能承担基本治疗费用。

认知水平：小学文化，对疾病及腹透知识了解较少，需反复讲解才能理解。

（三）腹透相关评估

置管情况：腹膜透析导管为Tenckhoff直管，出口处无红肿、渗液，隧道口无压痛。

透析方案：采用持续性不卧床腹膜透析（CAPD），每日交换4次，每次灌入透析液2000ml，留腹时间4-6小时，透析液为1.5%葡萄糖腹膜透析液。

操作能力：患者及家属均未接受过腹透操作培训，无独立操作能力。

四、护理问题

基于以上评估，确定以下护理问题：

体液过多：与肾功能衰竭导致水钠潴留有关。

营养失调：低于机体需要量：与食欲减退、蛋白质丢失及代谢紊乱有关。

焦虑/抑郁：与疾病预后、治疗费用及腹透操作恐惧有关。

知识缺乏：缺乏腹透操作、饮食管理、并发症预防等相关知识。

有感染的风险：与腹透导管置入、免疫力低下有关。

活动无耐力：与贫血、心功能不全有关。

五、护理措施

（一）体液管理

容量监测：每日监测体重、血压、尿量及腹透超滤量，记录24小时出入量，目标体重为透析后体重62kg（干体重）。

饮食指导：限制钠盐摄入（每日＜3g），避免食用腌制食品、罐头等；控制液体入量（前一日尿量+超滤量+500ml），避免饮用浓茶、咖啡等。

药物护理：遵医嘱使用利尿剂（呋塞米20mgbid），观察用药后尿量变化；监测血钾水平，避免高钾血症。

透析方案调整：根据超滤量及水肿情况，调整透析液浓度（如改为2.5%葡萄糖透析液），增加超滤量。

（二）营养支持

饮食计划：制定个性化饮食方案，保证每日蛋白质摄入1.2-1.5g/kg（约78-97.5g），以优质蛋白为主（如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼等）；补充维生素及矿物质，如维生素C、B族维生素、钙剂等。

营养监测：每周监测血清白蛋白、血红蛋白等指标，每月评估营养状况，根据结果调整饮食方案。

食欲改善：鼓励患者少食多餐，提供清淡、易消化的食物，避免油腻、辛辣刺激食物；必要时遵医嘱使用胃肠动力药（如多潘立酮）。

（三）心理护理

情绪疏导：每日与患者沟通，倾听其诉求，给予心理支持；介绍成功案例，增强治疗信心。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松等训练，缓解焦虑情绪。

家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，参与护理过程，减轻患者心理负担；联系社区志愿者定期上门探访。

（四）健康教育

腹透操作培训：采用“理论讲解+示范操作+回示教”的方式，分阶段培训患者及家属：

第一阶段（置管后1-3天）：讲解腹透目的、原理及导管护理注意事项。

第二阶段（置管后4-7天）：示范腹透液交换操作（戴口罩、洗手、连接管路、引流、灌入、断开管路等），指导患者及家属