脑癌患者日常护理个案.docVIP

脑癌患者术后康复期个案护理

一、患者基本情况

患者姓名：李XX

性别：男

年龄：58岁

入院时间：2025年3月15日

诊断：右侧额叶胶质母细胞瘤（WHOIV级），术后复发伴脑水肿

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。

手术史：2024年10月因头痛、呕吐确诊，行右侧额叶肿瘤切除术，术后病理提示胶质母细胞瘤。2025年2月复查MRI提示肿瘤复发，伴周围水肿明显，于2025年3月再次行肿瘤部分切除术+去骨瓣减压术。

现病史：患者术后第3天转入神经外科ICU，意识模糊，GCS评分12分（E3V4M5），右侧瞳孔直径3mm，对光反射迟钝，左侧瞳孔直径2mm，对光反射灵敏。术后第5天出现高热（体温38.9℃），伴右侧肢体肌力下降至3级，左侧肢体肌力4级。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统功能

意识状态：嗜睡，呼唤可睁眼，简单对答切题，但言语含糊。

瞳孔：右侧瞳孔3mm，对光反射迟钝；左侧瞳孔2mm，对光反射灵敏。

肌力：右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力4级，右侧巴氏征阳性。

颅内压监测：ICP波动在20-25mmHg（正常范围5-15mmHg），提示颅内压增高。

生命体征

体温：38.5-39.0℃（持续高热），心率110-120次/分，呼吸22-24次/分，血压150/90mmHg（高血压控制不佳）。

营养状况

身高175cm，体重60kg，BMI19.6（偏瘦）。

血清白蛋白32g/L（正常35-50g/L），提示低蛋白血症。

吞咽功能评估：洼田饮水试验3级（饮水呛咳，需分次吞咽）。

其他系统

肺部：双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，但患者因意识障碍及卧床，存在肺部感染风险。

泌尿系统：留置导尿管，尿液澄清，无尿路感染征象。

皮肤：骶尾部皮肤完整，无压疮，但因长期卧床，压疮风险评估为高危。

（二）心理社会评估

患者心理：因疾病复发及术后症状加重，患者情绪低落，对治疗缺乏信心，偶有烦躁、拒绝配合护理操作。

家属支持：患者妻子及子女陪伴，经济条件尚可，但对疾病预后及护理知识了解不足，存在焦虑情绪。

社会支持：患者为退休教师，同事及学生偶有探望，但因病情较重，社交活动减少。

（三）辅助检查结果

检查项目

结果

参考范围

血常规

WBC15.6×10?/L

4-10×10?/L

中性粒细胞85%

50-70%

血生化

血糖6.8mmol/L

3.9-6.1mmol/L

肌酐80μmol/L

44-106μmol/L

头颅MRI（术后）

右侧额叶肿瘤部分切除，周围水肿明显，中线结构左移约0.5cm

-

脑脊液检查

白细胞计数12×10?/L（正常0-8×10?/L），蛋白定量0.6g/L（正常0.15-0.45g/L）

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三、护理问题

根据评估结果，确定以下主要护理问题：

颅内压增高：与肿瘤复发、脑水肿及术后颅内压监测异常有关。

体温过高：与术后感染（可能为颅内感染或肺部感染）有关。

营养失调：低于机体需要量：与吞咽困难、低蛋白血症及肿瘤消耗有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、营养不良及活动受限有关。

焦虑/抑郁：与疾病预后不良、身体功能障碍及心理压力有关。

知识缺乏：家属对脑癌术后护理知识及康复训练方法不了解。

四、护理措施

（一）针对颅内压增高的护理

体位管理

抬高床头30°-45°，保持头部中立位，避免颈部扭曲或压迫，以促进颅内静脉回流，降低颅内压。

翻身时动作轻柔，避免剧烈搬动头部，防止颅内压骤升。

颅内压监测与观察

持续监测ICP，每30分钟记录一次，若ICP＞20mmHg，及时报告医生。

密切观察意识、瞳孔、肌力变化，若出现意识障碍加重、瞳孔不等大、对光反射消失等脑疝先兆，立即通知医生并做好抢救准备（如快速静脉滴注甘露醇、吸氧、备气管插管等）。

用药护理

遵医嘱静脉滴注20%甘露醇250ml（30分钟内滴完），以脱水降颅压。注意观察尿量及电解质变化，防止脱水过度或低钾血症。

应用地塞米松5mg静脉注射，每日2次，减轻脑水肿。观察有无消化道出血、血糖升高等副作用。

避免诱发因素

保持呼吸道通畅，及时吸痰，避免剧烈咳嗽、呕吐，防止颅内压增高。

控制血压在140/90mmHg左右，避免血压过高或过低影响脑灌注。

保持大便通畅，必要时给予缓泻剂，避免用力排便。

（二）针对体温过高的护理

体温监测

每4小时测量体温一次，高热时每1-2小时测量一次，记录体温变化。

降温措施

物理降温：头部冷敷、温水擦浴（避开颈部、腋窝、腹股沟等大血管处），或使用冰毯机降温。注意避免冻伤，尤其是皮肤薄弱部位。

药物降温：遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服（若患者可吞咽）或对乙酰氨基酚栓剂直肠给药。用药后观察体温变化及出汗情况，及时更换衣物，防止虚脱。

感染控制

遵医嘱