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肝郁脾虚型郁证患者的个案护理

一、病例资料

（一）患者基本信息

患者李某，女，38岁，公司职员，因“情绪低落伴失眠、食欲减退3个月”于2025年9月10日入院。患者既往体健，无重大躯体疾病史，无药物过敏史。家族中无精神疾病遗传史。

（二）主诉与现病史

患者3个月前因工作压力大、与同事发生矛盾后出现情绪低落，对以往感兴趣的事情失去兴趣，自觉“开心不起来”，伴有入睡困难、多梦易醒，每天睡眠时间不足4小时。同时出现食欲减退，进食量较前减少约1/3，体重下降5kg。患者曾自行服用安神补脑液等药物，症状无明显改善，遂来我院就诊。

（三）中医诊断与辨证

中医诊断为郁证，辨证为肝郁脾虚型。患者情绪抑郁，胸胁胀痛，善太息，为肝气郁结之象；食欲不振，腹胀便溏，神疲乏力，为脾虚失运之征；舌淡苔白，脉弦细，均符合肝郁脾虚的辨证要点。

二、护理评估

（一）生理评估

睡眠情况：入睡困难，睡眠浅，易醒，醒后难以再次入睡。

饮食情况：食欲差，进食量少，有恶心感。

躯体症状：胸胁胀痛，腹胀，大便稀溏，神疲乏力。

体重变化：近3个月体重下降5kg。

（二）心理社会评估

情绪状态：情绪低落，焦虑，烦躁，有自责、自卑心理。

认知功能：注意力不集中，记忆力下降，对未来感到悲观失望。

社会支持系统：与同事关系紧张，家人对其病情理解不足，支持力度不够。

应对方式：遇到问题时，多采取消极回避的应对方式。

三、护理问题

睡眠形态