硬膜下血肿清除术术后的护理个案.docVIP

硬膜下血肿清除术后患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者男性，65岁，因“突发头痛伴左侧肢体无力3小时”入院。患者3小时前无明显诱因出现头痛，呈持续性胀痛，随后出现左侧肢体无力，无法站立行走，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物。家属紧急送至我院急诊，头颅CT检查提示右侧额颞顶部急性硬膜下血肿，量约60ml，中线结构向左偏移约1cm。急诊以“急性硬膜下血肿”收入神经外科。

患者既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg。神志嗜睡，呼唤睁眼，对答欠清晰，左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性。GCS评分10分（E3V3M4）。

二、治疗经过

患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于入院后2小时在全麻下行右侧额颞顶部硬膜下血肿清除术+去骨瓣减压术。手术过程顺利，术中清除血肿约60ml，留置硬膜外引流管1根。术后患者转入神经外科ICU监护治疗，给予脱水降颅压、止血、预防感染、营养神经、维持水电解质平衡等对症支持治疗。术后第1天复查头颅CT提示血肿清除满意，中线结构基本复位。术后第3天患者神志转清，拔除硬膜外引流管，转入普通病房继续治疗。

三、护理评估

（一）术前护理评估

意识状态：患者神志嗜睡，对答欠清晰，GCS评分10分，提示存在轻度意识障碍。

生命体征：血压165/95mmHg，高于正常范围，需密切监测并控制血压，避免血肿扩大。

神经系统症状：左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性，提示右侧大脑半球受压，运动功能受损。

心理状态：患者因突发疾病导致肢体功能障碍，出现焦虑、恐惧情绪，家属也表现出担忧。

（二）术后护理评估

意识状态：术后患者神志逐渐转清，GCS评分逐渐提高，提示病情好转。

生命体征：术后血压控制在140-150/80-90mmHg，心率、呼吸平稳，体温正常。

伤口及引流情况：手术切口敷料干燥，无渗血渗液；硬膜外引流管通畅，引流液颜色逐渐由暗红色转为淡红色，量逐渐减少。

肢体功能：左侧肢体肌力逐渐恢复，术后第3天肌力恢复至3级。

并发症风险：患者存在颅内感染、肺部感染、深静脉血栓、压疮等并发症风险。

四、护理问题及护理措施

（一）意识障碍：与颅内血肿压迫脑组织有关

护理目标：患者意识状态逐渐恢复，GCS评分提高至15分。

护理措施

密切观察意识状态：采用GCS评分法每小时评估患者意识状态，观察患者睁眼反应、语言反应和运动反应，及时发现意识变化。

保持呼吸道通畅：患者术后带气管插管返回ICU，给予呼吸机辅助呼吸。定时翻身、拍背，及时吸痰，保持呼吸道通畅，预防肺部感染。

维持颅内压稳定：抬高床头30°，促进颅内静脉回流，减轻脑水肿。遵医嘱使用甘露醇、呋塞米等脱水药物，严格控制输液速度，避免颅内压波动。

营养支持：术后早期给予肠内营养支持，通过鼻胃管注入营养液，保证患者营养需求，促进神经功能恢复。

（二）躯体移动障碍：与左侧肢体肌力下降有关

护理目标：患者左侧肢体肌力逐渐恢复，能够独立完成日常活动。

护理措施

肢体功能锻炼：术后第1天开始指导患者进行左侧肢体被动运动，包括关节屈伸、旋转等，每天3次，每次15-20分钟。术后第3天患者神志转清后，鼓励患者进行主动运动，如握拳、抬腿等，逐渐增加运动强度和时间。

体位护理：定时翻身，每2小时1次，避免左侧肢体受压。保持左侧肢体功能位，防止关节挛缩和肌肉萎缩。

辅助器具使用：根据患者肢体功能恢复情况，指导患者使用助行器、手杖等辅助器具，帮助患者逐渐恢复行走能力。

心理支持：鼓励患者积极参与康复训练，增强患者康复信心。家属给予患者关心和支持，帮助患者克服心理障碍。

（三）有感染的风险：与手术创伤、留置引流管有关

护理目标：患者未发生颅内感染、肺部感染、泌尿系统感染等并发症。

护理措施

严格无菌操作：护理操作过程中严格遵守无菌原则，如吸痰、更换敷料等。保持手术切口敷料清洁干燥，如有渗血渗液及时更换。

预防颅内感染：遵医嘱使用抗生素，观察患者体温变化，如出现发热、头痛、呕吐等症状，及时报告医生处理。保持引流管通畅，避免引流液逆流，引流袋每日更换。

预防肺部感染：定时翻身、拍背，鼓励患者咳嗽、咳痰，必要时给予雾化吸入，稀释痰液。保持室内空气流通，定期进行空气消毒。

预防泌尿系统感染：术后留置导尿管期间，每日用碘伏消毒尿道口2次，定期更换导尿管和尿袋，鼓励患者多饮水，保持尿量在2000ml以上。

（四）焦虑：与担心疾病预后有关

护理目标：患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。

护理措施

心理护理：与患者及家属进行沟通，了解患者心理状态，向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗方案