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脑溢血的康复护理个案

一、患者基本情况

患者张XX，男性，68岁，退休教师。因“突发右侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年3月10日急诊入院。既往有高血压病史15年，最高血压达180/110mmHg，长期服用硝苯地平缓释片，但未规律监测血压。否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg。神志清楚，精神萎靡，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧肢体肌力2级（上肢可抬离床面但不能对抗阻力，下肢可轻微活动但不能抬离床面），左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。头颅CT示：左侧基底节区脑出血，出血量约30ml。

初步诊断：

左侧基底节区脑出血

高血压病3级（极高危）

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经功能：

意识状态：GCS评分14分（睁眼4分，语言5分，运动5分），神志清楚，但反应稍迟钝。

运动功能：右侧肢体偏瘫，肌力2级，肌张力增高。

感觉功能：右侧肢体浅感觉减退。

言语功能：运动性失语，能理解简单指令，但表达困难，仅能说出个别单词。

吞咽功能：洼田饮水试验3级，存在吞咽困难，有呛咳风险。

生命体征：血压波动在150-170/90-100mmHg之间，心率、呼吸、体温基本正常。

营养状况：身高172cm，体重65kg，BMI21.9，营养中等。入院时因吞咽困难，予留置胃管鼻饲。

排泄功能：留置导尿管，尿液清澈，无浑浊。大便未解，有便秘倾向。

皮肤状况：全身皮肤完整，无压疮。右侧肢体因活动受限，需重点关注骨隆突处皮肤。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因突发疾病导致肢体瘫痪和言语障碍，情绪低落，表现出焦虑、抑郁情绪，对康复缺乏信心。

社会支持：患者配偶及子女均在身边，能提供良好的生活照顾和情感支持。家庭经济状况良好，能承担康复治疗费用。

认知水平：患者为退休教师，文化程度较高，对疾病有一定的认知能力，但对康复过程了解不足。

（三）日常生活活动能力（ADL）评估

采用Barthel指数评分，患者得分20分，属于重度依赖。具体表现为：

进食：需他人喂食（0分）

洗澡：需他人协助（0分）

修饰：需他人协助（0分）

穿衣：需他人协助（0分）

控制大便：需他人协助（0分）

控制小便：需他人协助（0分）

如厕：需他人协助（0分）

床椅转移：需他人极大帮助（5分）

行走：不能行走（0分）

上下楼梯：不能（0分）

三、护理目标

（一）近期目标（住院期间，约4-6周）

维持生命体征稳定：血压控制在140-150/90mmHg以下，无再出血、脑水肿等并发症。

促进神经功能恢复：

右侧肢体肌力提高至3-4级。

言语表达能力改善，能进行简单对话。

吞咽功能改善，洼田饮水试验≤2级，拔除胃管，经口进食。

预防并发症：无压疮、肺部感染、尿路感染、深静脉血栓形成等并发症。

提高日常生活活动能力：Barthel指数评分提高至60分以上，达到中度依赖或轻度依赖水平。

心理状态改善：患者焦虑、抑郁情绪减轻，能积极配合康复治疗。

（二）远期目标（出院后3-6个月）

右侧肢体功能进一步恢复，争取达到独立行走或借助辅助器具行走。

言语功能基本恢复，能进行正常交流。

日常生活活动能力显著提高，Barthel指数评分达到80分以上，基本独立。

患者及家属掌握家庭康复护理方法，能自我管理疾病。

四、护理措施（分阶段详述）

（一）急性期护理（发病后1-2周）

此阶段以抢救生命、预防并发症、稳定病情为主。

病情观察与监测：

生命体征：每1-2小时监测血压、心率、呼吸、体温一次，重点控制血压，遵医嘱使用降压药物（如乌拉地尔、尼莫地平），避免血压过低导致脑灌注不足。

意识状态：密切观察患者意识、瞳孔变化，警惕颅内压增高及再出血征象。如出现头痛加剧、呕吐、意识障碍加重、瞳孔不等大等，立即报告医生。

神经功能：每日评估肌力、肌张力、感觉及言语功能变化。

体位护理与并发症预防：

正确体位摆放：

仰卧位：头偏向健侧，床头抬高15-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。右侧肩胛下垫软枕，使肩部前伸，防止肩关节半脱位；右侧上肢保持伸展位，腕关节背伸，手指伸展；右侧下肢髋、膝关节略屈曲，足底垫软枕，防止足下垂。

健侧卧位：患侧上肢前伸，肩关节屈曲90°，肘关节伸展，腕关节背伸；患侧下肢髋、膝关节屈曲，置于软枕上，避免受压。

患侧卧位：患侧在下，背部垫软枕，使身体稍向后倾。患侧上肢前伸，肩关节屈曲90°，肘关节伸展；患侧下肢髋、膝关节微屈。此体位可增加患侧感觉输入，促进感觉恢复。

翻身与皮肤护理：每2小时翻身一次，按摩骨隆突处，保持皮肤清洁干燥，预防压疮。使用气垫床。

呼吸道管理：鼓励并协助患者深呼吸、有效咳嗽，定时翻身拍背，必要时予雾化吸入，预防肺部感染。

泌尿系统管理：保持导尿管通畅，每日清洁尿道口2次，定期更换尿袋，观察