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腰椎外伤术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：患者男性，45岁，因“高处坠落致腰部疼痛伴活动受限6小时”入院。入院诊断为腰椎骨折（L1椎体爆裂性骨折），于昨日在全麻下行腰椎骨折切开复位内固定术。

现病史：患者6小时前在工地施工时不慎从3米高处坠落，臀部着地，当即感腰部剧烈疼痛，活动受限，无法站立行走，无昏迷、呕吐，无大小便失禁。被工友紧急送往我院急诊，行腰椎X线及CT检查提示L1椎体爆裂性骨折，椎体压缩约1/2，骨块突入椎管，压迫硬膜囊。急诊以“腰椎骨折”收入我科。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，否认手术外伤史。

术前评估：患者神志清楚，精神紧张，痛苦面容。体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。腰椎生理曲度消失，L1椎体棘突压痛、叩击痛明显，双侧下肢感觉、运动正常，病理征未引出。

手术情况：患者于昨日14:00在全麻下行腰椎骨折切开复位内固定术，手术历时2小时30分钟，术中出血约300ml，未输血。术后安返病房，留置尿管一根，引出淡黄色尿液约500ml。

二、护理评估

（一）生命体征

术后返回病房时，患者神志清楚，精神状态尚可。体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg。术后6小时内每小时监测生命体征一次，均平稳。目前体温37.2℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压130/80mmHg。

（二）伤口情况

手术切口位于腰背部正中，长约15cm，敷料干燥，无渗血、渗液。切口周围皮肤无红肿、硬结。

（三）疼痛评估

患者主诉腰部切口疼痛，疼痛评分（NRS）为4分。给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g后，疼痛缓解，评分降至2分。

（四）体位与活动

患者术后平卧硬板床，轴线翻身，每2小时一次。双下肢可自主活动，肌力正常。

（五）管道护理

留置尿管通畅，尿液颜色淡黄，量约1200ml/24小时。今日遵医嘱拔除尿管，患者可自行排尿，无尿频、尿急、尿痛等不适。

（六）饮食与营养

术后6小时开始进食流质饮食，如米汤、藕粉等，无恶心、呕吐。今日改为半流质饮食，如粥、烂面条等，食欲尚可。

（七）心理状态

患者对手术效果表示担忧，担心术后恢复情况。通过与患者沟通，了解其心理需求，给予心理支持，患者情绪逐渐稳定。

三、护理问题与护理措施

（一）疼痛：与手术切口有关

护理目标：患者疼痛评分≤3分。

护理措施

评估疼痛的部位、性质、程度、持续时间，及时报告医生。

遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊、曲马多等，并观察用药效果。

指导患者采取舒适的体位，如轴线翻身、抬高床头15-30度等，减轻腰部压力。

分散患者注意力，如听音乐、看电视等，缓解疼痛。

保持病房安静、整洁，减少不良刺激。

（二）有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、轴线翻身有关

护理目标：患者皮肤完整，无压疮发生。

护理措施

保持皮肤清洁、干燥，及时更换潮湿的床单、衣物。

每2小时轴线翻身一次，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。

按摩受压部位，如骶尾部、足跟等，促进血液循环。

使用气垫床，减轻局部压力。

（三）知识缺乏：与对术后康复知识不了解有关

护理目标：患者及家属掌握术后康复知识。

护理措施

向患者及家属讲解术后康复的重要性、方法和注意事项。

指导患者进行功能锻炼，如直腿抬高、腰背肌锻炼等，循序渐进。

发放康复手册，供患者及家属参考。

定期复查，评估康复效果，及时调整康复计划。

（四）焦虑：与担心手术效果、术后恢复有关

护理目标：患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

护理措施

关心、体贴患者，鼓励其表达内心感受。

向患者介绍成功案例，增强其信心。

指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想等，缓解焦虑情绪。

与家属沟通，共同给予患者心理支持。

四、康复指导

（一）体位指导

术后平卧硬板床，轴线翻身，避免扭曲腰部。

术后1-2周可佩戴腰围下床活动，腰围佩戴时间不宜过长，一般不超过3个月。

避免弯腰、久坐、久站，避免重体力劳动。

（二）功能锻炼

早期功能锻炼（术后1-2周）

直腿抬高：仰卧位，双腿伸直，缓慢抬高下肢，高度以患者能耐受为宜，每次保持5-10秒，重复10-20次，每日2-3次。

踝关节背伸、跖屈：仰卧位，踝关节缓慢背伸、跖屈，每个动作保持5-10秒，重复10-20次，每日2-3次。

中期功能锻炼（术后2-4周）

腰背肌锻炼：如五点支撑法、三点支撑法、飞燕式等，根据患者情况选择合适的锻炼方法，逐渐增加锻炼强度和次数。

下床活动：佩戴腰围下床活动，先坐起，再站立，最后行走，避免突然改变体位。

后期功能锻炼（术后4周以后）

逐渐增加活动量，如散步、慢跑等，但避免剧烈运动。

加强腰背肌力量训练，如游泳、瑜伽等。

（三）饮食指导

给予高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新