护理诊断回答不全的个案.docVIP

老年慢性阻塞性肺疾病合并糖尿病患者护理诊断不全的个案分析

一、病例基本资料

患者男性，78岁，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴气促3天”入院。患者有20年吸烟史，每日约10支，已戒烟5年。既往确诊2型糖尿病8年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日两次），血糖控制情况不详。入院时体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压145/85mmHg，血氧饱和度（SpO?）90%（未吸氧状态）。

体格检查显示，患者神志清楚，精神萎靡，桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音。实验室检查结果：空腹血糖12.6mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.9%，白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例82%，C反应蛋白（CRP）35mg/L。胸部CT提示慢性支气管炎、肺气肿改变，双肺下叶散在炎症。

二、初始护理诊断与问题

气体交换受损：与慢性阻塞性肺疾病（COPD）导致的肺通气功能障碍、肺部感染有关。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力有关。

活动无耐力：与呼吸困难、氧供不足有关。

知识缺乏：缺乏COPD和糖尿病的自我管理知识。

营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、能量消耗增加有关。

三、护理过程中发现的问题与补充诊断

（一）血糖控制不佳相关问题

患者入院后监测血糖，空腹血糖波动在10.5-13.2mmol/L，餐后2小时血糖15.8-18.6mmol/L。经内分泌科会诊后，调整降糖方案为胰岛素泵持续皮下输注胰岛素（基础量12U/d，餐前大剂量根据血糖调整）。但在护理过程中发现，患者对胰岛素注射存在恐惧心理，且对饮食控制的重要性认识不足，经常偷偷食用含糖量高的水果。

补充护理诊断：

血糖过高：与胰岛素使用不当、饮食控制不佳有关。

焦虑：与对疾病预后的担忧、胰岛素注射恐惧有关。

自我管理能力缺陷：与缺乏胰岛素注射技术和饮食管理知识有关。

（二）心理状态问题

患者因长期患病，且此次病情加重，担心疾病无法治愈，给家庭带来负担，出现情绪低落、失眠等症状。护理人员通过与患者沟通发现，患者存在明显的抑郁情绪。

补充护理诊断：

抑郁：与长期患病、担心疾病预后有关。

（三）皮肤完整性受损风险

患者长期卧床，且血糖控制不佳，皮肤抵抗力下降。在护理过程中发现，患者骶尾部皮肤出现轻度发红，压疮风险评估为高危（Braden评分12分）。

补充护理诊断：

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、血糖控制不佳、营养失调有关。

（四）用药依从性问题

患者同时患有COPD和糖尿病，需要服用多种药物，包括支气管扩张剂、糖皮质激素、降糖药等。在护理过程中发现，患者经常漏服药物，且对药物的作用和不良反应不了解。

补充护理诊断：

用药依从性差：与药物种类多、对药物知识缺乏有关。

四、完善后的护理诊断体系

综合以上情况，完善后的护理诊断如下：

气体交换受损：与COPD导致的肺通气功能障碍、肺部感染有关。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力有关。

活动无耐力：与呼吸困难、氧供不足有关。

知识缺乏：缺乏COPD和糖尿病的自我管理知识，包括饮食、运动、用药、血糖监测等。

营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、能量消耗增加有关。

血糖过高：与胰岛素使用不当、饮食控制不佳有关。

焦虑：与对疾病预后的担忧、胰岛素注射恐惧有关。

抑郁：与长期患病、担心疾病预后有关。

自我管理能力缺陷：与缺乏胰岛素注射技术、饮食管理知识和用药知识有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、血糖控制不佳、营养失调有关。

用药依从性差：与药物种类多、对药物知识缺乏有关。

五、针对完善后护理诊断的护理措施

（一）针对气体交换受损的护理措施

氧疗护理：给予低流量吸氧（1-2L/min），密切监测血氧饱和度，维持在90%以上。告知患者及家属氧疗的重要性，避免自行调节氧流量。

呼吸功能锻炼：指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸训练，每天3-4次，每次10-15分钟。缩唇呼吸方法：用鼻吸气，用口呼气，呼气时嘴唇缩成口哨状，缓慢呼气，吸气与呼气时间比为1:2或1:3。腹式呼吸方法：患者取舒适体位，双手分别放在腹部和胸部，用鼻吸气时腹部隆起，用口呼气时腹部凹陷，尽量使胸部保持不动。

病情观察：密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及呼吸困难的程度，监测血气分析结果，及时发现病情变化。

（二）针对清理呼吸道无效的护理措施

保持呼吸道通畅：鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml，以稀释痰液。指导患者有效咳嗽，即深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。对于痰液黏稠不易咳出的患者，给予雾化吸入治疗，常用药物为生理盐水20ml+氨溴索30mg，每日2-3次。

胸部物理治疗：协助患者进行体位引流，根据病变部位采取相应的体位，使病变部位处于高位，引流支气管开口向下，促进痰液排出。体位引流每日2-3次，每次15-20分钟