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乳腺癌术后化疗病人的护理个案

一、案例背景

患者基本信息：

姓名：张女士

年龄：45岁

职业：中学教师

婚姻状况：已婚，育有1女（16岁）

入院时间：2025年5月10日

入院诊断：右乳浸润性导管癌（T2N1M0，ⅡB期）

诊疗经过：

患者因“右乳无痛性肿块3个月”于2025年4月就诊，乳腺超声提示右乳外上象限4.2cm×3.5cm低回声结节，BI-RADS4C类；穿刺活检确诊为浸润性导管癌，免疫组化：ER（+，80%）、PR（+，70%）、HER-2（-）、Ki-67（30%）。2025年5月12日在全麻下行右乳癌改良根治术，术后病理示：右乳浸润性导管癌Ⅱ级，肿瘤大小4.0cm×3.2cm，腋窝淋巴结转移2/15。术后恢复良好，切口Ⅰ期愈合，于2025年5月20日开始行AC-T方案化疗（多柔比星+环磷酰胺→紫杉醇），本次为第1周期化疗。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%（室内空气）。

症状与体征：

切口：右胸壁切口已拆线，局部无红肿、渗液，皮肤感觉稍麻木（胸壁神经损伤所致）。

化疗相关反应：第1周期化疗第3天出现恶心呕吐（NCI分级Ⅱ级，每日呕吐2-3次），食欲下降；第5天出现白细胞降低（WBC2.8×10?/L，中性粒细胞1.5×10?/L）；无明显脱发、口腔溃疡或腹泻。

其他：睡眠质量下降（夜间易醒，每日睡眠5-6小时），活动耐力稍减（步行500米即感乏力）。

实验室检查：

血常规：Hb115g/L，PLT180×10?/L，WBC2.8×10?/L（↓），中性粒细胞1.5×10?/L（↓）。

肝肾功能：ALT35U/L，AST28U/L，肌酐65μmol/L（均正常）。

（二）心理-社会评估

心理状态：

焦虑：担心化疗副作用（如脱发影响形象）、疾病复发及治疗费用（家庭年收入15万元，医保报销后自付比例约30%）。

抑郁倾向：情绪低落，对以往喜爱的阅读、瑜伽失去兴趣，偶尔出现“活着没意思”的想法（未付诸行动）。

自我认同改变：因乳房缺失，不愿穿紧身衣物，避免与朋友聚会，担心丈夫嫌弃。

社会支持：

家庭：丈夫陪伴就医，主动承担家务，但沟通时多强调“别想太多”，未深入理解患者情绪；女儿因学业繁忙，互动较少。

社会：单位同事曾探望，但未提供长期支持；未参与乳腺癌病友团体。

（三）治疗依从性评估

患者能遵医嘱按时服药（如升白细胞药物），但因恶心呕吐，偶尔减少进食量；对化疗期间的饮食禁忌（如“不能吃海鲜”）存在误解，导致饮食结构单一。

三、护理问题

根据评估结果，确定以下护理问题（按优先级排序）：

优先级

护理问题

相关因素

1

恶心呕吐（Ⅱ级）

化疗药物（多柔比星、环磷酰胺）刺激胃肠道黏膜，引发5-HT释放

2

白细胞减少（Ⅲ度骨髓抑制）

化疗药物抑制骨髓造血功能

3

焦虑与抑郁情绪

担心疾病预后、形象改变、治疗费用；社会支持不足

4

睡眠形态紊乱

化疗副作用（恶心）、心理压力

5

知识缺乏

对化疗期间饮食、副作用管理、康复锻炼的认知不足

6

自我形象紊乱

乳房缺失、担心脱发

四、护理措施

（一）针对“恶心呕吐（Ⅱ级）”的护理

药物干预：

遵医嘱予昂丹司琼8mgivq8h（化疗前30分钟及化疗后），联合地塞米松5mgivqd（减轻炎症反应）；呕吐频繁时加用甲氧氯普胺10mgpoprn。

观察药物效果：用药后24小时内呕吐次数减少至0-1次，恶心程度减轻（VAS评分从6分降至2分）。

非药物干预：

饮食指导：少食多餐（每日5-6餐），避免辛辣、油腻、气味浓烈食物；呕吐后立即漱口，饮用少量温开水，待症状缓解后进食清淡流质（如米汤、藕粉）。

环境调整：保持病房通风，避免摆放鲜花、消毒液等刺激性物品；指导患者呕吐时深呼吸，按压内关穴（腕横纹上2寸）缓解症状。

心理安慰：告知恶心呕吐是化疗常见反应，多数患者1周内可缓解，增强其信心。

（二）针对“白细胞减少（Ⅲ度骨髓抑制）”的护理

病情监测：

每日监测体温（若≥38.5℃立即报告医生），每2日复查血常规，观察白细胞及中性粒细胞变化。

观察感染征象：如口腔黏膜、肛周有无红肿，呼吸道有无咳嗽咳痰，尿路有无尿频尿急等。

预防感染：

保护性隔离：病房每日紫外线消毒2次（每次30分钟），限制探视人数；患者戴口罩，避免去人群密集处。

皮肤黏膜护理：指导患者用软毛牙刷刷牙，饭后漱口（生理盐水+碳酸氢钠溶液交替）；保持肛周清洁，便后用温水清洗，避免用力擦拭。

饮食卫生：食物需彻底煮熟，避免生冷食物（如刺身、凉拌菜），水果去皮后食用。

升白细胞治疗：

遵医嘱予重组人粒细胞刺激因子（G-CSF）300μgihqd，连续3天；用药后观察有无骨痛（如腰背部酸痛），必要时予布洛芬缓释胶囊0