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胸闷痛患者护理个案

一、患者基本情况

患者男性，68岁，因“反复胸闷痛3年，加重伴气促1周”于2025年10月20日入院。患者3年前无明显诱因出现胸骨后闷痛，呈压榨样，持续约3-5分钟，休息后可缓解，未予重视。1周前上述症状加重，发作频率增加至每日2-3次，持续时间延长至10-15分钟，伴活动后气促，夜间不能平卧，遂来我院就诊。既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍治疗，血糖控制不佳（空腹血糖波动在8-10mmol/L）；吸烟史40年，每日20支，已戒烟5年。入院查体：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压160/90mmHg，身高170cm，体重85kg，BMI29.4kg/m2。神志清楚，精神尚可，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。辅助检查：心电图示窦性心律，V1-V4导联ST段压低0.1-0.2mV；心肌酶谱示肌酸激酶同工酶（CK-MB）15ng/ml，肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/ml；血常规、肝肾功能、电解质未见明显异常；胸部CT示双肺纹理增多，未见明显实质性病变；心脏彩超示左心室舒张功能减退，射血分数（EF）55%。初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛；2.高血压病3级（很高危）；3.2型糖尿病。

二、病情评估

（一）健康史评估

现病史：患者本次入院主要因胸闷痛症状加重，发作频率增加，持续时间延长，伴活动后气促，提示病情进展，可能存在冠状动脉病变加重或心肌缺血范围扩大。

既往史：高血压病史10年，血压控制不佳；糖尿病病史8年，血糖控制不理想，均为冠心病的重要危险因素。

个人史：吸烟史40年，每日20支，已戒烟5年，吸烟是冠心病的独立危险因素。

家族史：父亲有冠心病病史，提示存在遗传倾向。

（二）身体评估

生命体征：血压160/90mmHg，高于正常范围，需积极控制血压，以减少心脏负荷。脉搏92次/分，呼吸22次/分，均在正常范围，但需密切监测，警惕病情变化。

心肺功能：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，提示肺部无明显感染或肺水肿；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心脏结构及功能基本正常，但左心室舒张功能减退，需注意保护心功能。

其他：身高170cm，体重85kg，BMI29.4kg/m2，属于肥胖，肥胖也是冠心病的危险因素之一，需指导患者控制体重。

（三）心理社会评估

患者因病情反复，担心疾病预后，存在焦虑情绪。同时，患者对疾病的认知不足，缺乏自我管理能力，如饮食控制不佳、运动过少等，需加强健康教育，提高患者的自我管理意识。

（四）辅助检查评估

心电图：V1-V4导联ST段压低0.1-0.2mV，提示心肌缺血，需动态监测心电图变化，警惕心肌梗死的发生。

心肌酶谱：CK-MB15ng/ml，cTnI0.05ng/ml，均在正常范围，暂不支持急性心肌梗死的诊断，但需密切监测，若心肌酶谱升高，提示心肌细胞损伤。

心脏彩超：左心室舒张功能减退，EF55%，提示心脏功能基本正常，但需注意保护心功能，避免病情进展。

三、护理问题

疼痛：与心肌缺血、缺氧有关。

活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关。

焦虑：与担心疾病预后、缺乏疾病相关知识有关。

知识缺乏：缺乏冠心病、高血压、糖尿病的相关知识及自我管理技能。

有受伤的危险：与头晕、乏力、体位性低血压等有关。

潜在并发症：心肌梗死、心力衰竭、心律失常、心源性休克等。

四、护理措施

（一）疼痛护理

休息与体位：指导患者卧床休息，减少活动量，避免劳累和情绪激动，以减少心肌耗氧量。发作时立即停止活动，卧床休息，保持安静，避免不良刺激。

药物治疗：遵医嘱给予硝酸酯类药物（如硝酸甘油）舌下含服，以扩张冠状动脉，增加心肌供血，缓解疼痛。若疼痛持续不缓解，可遵医嘱静脉滴注硝酸甘油或使用吗啡等强效镇痛药物。同时，遵医嘱给予β受体阻滞剂（如美托洛尔）、钙通道阻滞剂（如硝苯地平）等药物，以减慢心率、降低血压、减少心肌耗氧量，预防心绞痛发作。

病情观察：密切观察患者疼痛的部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解方式，记录疼痛发作时的心电图变化，及时发现心肌梗死的先兆症状。若患者出现疼痛加剧、持续时间延长、伴恶心、呕吐、大汗淋漓等症状，应立即报告医生，采取紧急措施。

（二）活动无耐力护理

活动指导：根据患者的病情和心功能情况，制定个性化的活动计划。急性期（发病1-3天）应绝对卧床休息，减少活动量；病情稳定后，可逐渐增加活动量，如在床上进行肢体活动、床边站立、室内行走等，以不引起不适为宜。活动时应密切观察患者的心率、血压、呼吸等生命体征变化，若出现头晕、乏力、胸闷、气促