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肾积水术后护理查房记录

一、患者基本信息

姓名：李XX

性别：男

年龄：45岁

床号：3床

住院号：20230405003

诊断：左侧肾盂输尿管连接部狭窄（UPJO）伴左肾中度积水

手术日期：2023年4月5日

手术方式：腹腔镜下左侧肾盂成形术

查房日期：2023年4月8日

二、病情回顾

患者因“反复左侧腰部胀痛1年，加重1周”入院。入院后完善相关检查，CTU提示左侧肾盂输尿管连接部狭窄，左肾中度积水，肾皮质厚度约1.2cm。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。于4月5日在全麻下行腹腔镜下左侧肾盂成形术，术中留置左侧输尿管双J管一根，术后安返病房。术后给予一级护理，禁食水，持续心电监护，补液抗感染治疗。

三、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：125/80mmHg

血氧饱和度：99%（未吸氧状态）

（二）症状与体征

疼痛：患者主诉左侧腰部切口处疼痛，NRS评分3分，呈持续性钝痛，活动时加重。

切口：左侧腰部可见3个腹腔镜手术切口，敷料干燥，无渗血渗液，切口周围皮肤无红肿。

引流管：留置尿管一根，尿液呈淡黄色，清亮，引流通畅，24小时尿量约1800ml。

胃肠道功能：术后已排气，无腹胀、恶心、呕吐，今日开始进食流质饮食。

活动能力：可在床上翻身活动，下床活动时需家属协助，步态平稳。

（三）心理状态

患者对手术效果及术后恢复情况存在一定担忧，情绪略显焦虑，能主动与医护人员沟通。

（四）实验室检查

血常规：白细胞计数7.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白130g/L。

尿常规：白细胞（-），红细胞（-），尿蛋白（-）。

肾功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，均在正常范围。

四、护理问题与护理措施

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理措施：

体位护理：协助患者取舒适体位，避免压迫手术切口，可适当抬高床头30°。

疼痛管理：遵医嘱给予口服非甾体类抗炎药（如布洛芬缓释胶囊），观察用药效果。

非药物镇痛：指导患者进行深呼吸、听音乐等放松训练，转移注意力。

活动指导：告知患者避免剧烈活动，翻身或下床时动作轻柔，减少切口牵拉。

（二）有感染的风险：与手术切口、留置尿管有关

护理措施：

切口护理：保持切口敷料清洁干燥，每日更换敷料一次，观察切口有无红肿、渗液。

尿管护理：每日用0.05%聚维酮碘溶液消毒尿道口2次，保持尿管通畅，避免扭曲、受压。

尿液观察：密切观察尿液颜色、性状及量，如有异常及时报告医生。

饮食指导：鼓励患者多饮水，每日饮水量≥2000ml，以达到内冲洗的目的。

抗生素应用：遵医嘱使用抗生素，观察药物疗效及不良反应。

（三）知识缺乏：缺乏术后康复及双J管护理相关知识

护理措施：

健康教育：向患者及家属讲解术后康复的重要性，包括饮食、活动、休息等方面的注意事项。

双J管护理指导：

告知患者双J管留置期间可能出现的不适，如尿频、尿急、轻微血尿等，属于正常现象。

指导患者避免剧烈运动、长时间弯腰、突然下蹲等动作，防止双J管移位或脱出。

强调按时复查的重要性，术后4-6周需返院拔除双J管。

出院指导：发放健康宣教手册，详细讲解出院后的注意事项，如饮食、活动、用药等。

（四）焦虑：与担心手术效果及术后恢复有关

护理措施：

心理支持：主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，给予心理安慰和鼓励。

信息支持：向患者详细介绍手术的成功案例及术后恢复情况，增强其信心。

家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，共同参与患者的康复过程。

（五）潜在并发症：出血、尿漏、双J管移位等

护理措施：

病情观察：密切观察患者生命体征、切口渗血情况及尿液颜色变化，如有异常及时报告医生。

引流管观察：保持尿管通畅，记录24小时尿量，如尿量减少或出现血尿加重，及时处理。

活动限制：术后早期避免剧烈活动，防止切口裂开或出血。

应急准备：备好急救物品及药品，如止血药、升压药等，以便及时处理并发症。

五、护理效果评价

疼痛缓解：患者NRS评分降至2分，疼痛明显减轻，能安静休息。

感染预防：切口无红肿渗液，尿液清亮，未发生感染。

知识掌握：患者及家属能正确复述术后康复及双J管护理的相关知识。

焦虑缓解：患者情绪稳定，对术后恢复充满信心。

并发症预防：未发生出血、尿漏、双J管移位等并发症。

六、护理总结与健康教育

（一）护理总结

患者术后恢复良好，生命体征平稳，切口愈合良好，无并发症发生。通过有效的护理措施，患者的疼痛得到缓解，焦虑情绪减轻，对术后康复知识有了一定的了解。

（二）健康教育

饮食指导：

术后早期以流质、半流质饮食为主，逐渐过渡到普通饮食。

多饮水，每日饮水量≥2000ml，避免憋尿。

避免食用辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。

活动指导：

术后1-2周内避免剧烈运动，如跑步、跳跃