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颅内出血的病人护理查房

一、病例汇报

（一）基本信息

患者男性，58岁，因“突发头痛伴右侧肢体无力2小时”入院。既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，长期服用硝苯地平缓释片，但未规律监测血压。患者于入院前2小时在情绪激动后突然出现剧烈头痛，呈炸裂样，随后出现右侧肢体无力，无法站立行走，伴恶心、呕吐2次，为胃内容物，无咖啡样物质。家属急送我院急诊，头颅CT检查提示左侧基底节区脑出血，出血量约30ml。急诊以“脑出血”收入我科。

（二）入院查体

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg。神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。颈抵抗阳性，克氏征、布氏征阴性。

（三）辅助检查

血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比82%，血红蛋白135g/L，血小板计数180×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.2g/L。肝肾功能、电解质未见明显异常。头颅CT复查：左侧基底节区血肿较前无明显变化，周围水肿带略有扩大。

（四）治疗方案

一般治疗：卧床休息，保持安静，避免情绪激动和血压波动。给予吸氧，保持呼吸道通畅。

降低颅内压：静脉滴注甘露醇125ml，每6小时1次；呋塞米20mg，每日2次。

控制血压：静脉泵入乌拉地尔，将血压控制在140-160/90-100mmHg之间。

止血治疗：静脉滴注氨甲环酸0.5g，每日2次。

预防并发症：给予奥美拉唑40mg，每日1次，预防应激性溃疡；低分子肝素钙5000IU，每日1次，皮下注射，预防深静脉血栓形成。

营养支持：给予肠内营养混悬液，每日1500ml，经鼻胃管注入。

二、护理评估

（一）生理功能评估

意识状态：患者神志嗜睡，GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分）。

生命体征：体温正常，脉搏、呼吸平稳，血压控制在目标范围内。

神经系统功能：右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。颈抵抗阳性，提示脑膜刺激征存在。

颅内压增高症状：患者仍有头痛，但较入院时有所缓解，无呕吐。

其他系统功能：心肺功能正常，肝肾功能、电解质未见明显异常。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病导致右侧肢体瘫痪，生活不能自理，担心预后，出现焦虑、抑郁情绪。家属对疾病的认知不足，存在紧张、恐惧心理。

（三）护理问题

急性意识障碍：与脑出血导致脑组织受压、脑水肿有关。

躯体移动障碍：与右侧肢体肌力下降有关。

疼痛：与颅内压增高、脑膜刺激征有关。

焦虑：与担心疾病预后有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、肢体活动障碍有关。

有深静脉血栓形成的危险：与长期卧床、肢体活动减少有关。

有营养失调的危险：低于机体需要量，与吞咽困难、摄入不足有关。

三、护理措施

（一）病情观察

意识状态：密切观察患者的意识变化，每1-2小时评估GCS评分1次，记录意识状态的变化情况。

生命体征：每小时监测体温、脉搏、呼吸、血压1次，严格控制血压在目标范围内，避免血压过高导致再出血，或血压过低导致脑灌注不足。

神经系统功能：观察患者的瞳孔大小、对光反射，以及肢体肌力、肌张力的变化。注意有无新的神经系统症状出现，如头痛加剧、呕吐、意识障碍加深等。

颅内压增高症状：观察患者有无头痛、呕吐、视神经乳头水肿等颅内压增高的表现。记录头痛的部位、性质、程度及持续时间，呕吐的次数、量及性质。

其他系统功能：观察患者的心肺功能，有无咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状。注意观察患者的尿量、尿色，以及有无水肿等情况。

（二）生活护理

体位护理：患者卧床休息，抬高床头15-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。定时翻身、拍背，每2小时1次，预防压疮和肺部感染。翻身时动作要轻柔，避免头部剧烈晃动。

皮肤护理：保持皮肤清洁、干燥，避免潮湿、摩擦等刺激。使用气垫床，在骨隆突处放置软枕，预防压疮。观察皮肤有无红肿、破损等情况，发现异常及时处理。

口腔护理：每日进行口腔护理2次，保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染。

饮食护理：患者吞咽困难，给予鼻饲饮食。鼻饲前先回抽胃液，观察有无胃潴留。鼻饲时速度要缓慢，每次鼻饲量不超过200ml，温度控制在38-40℃。鼻饲后用温水冲洗胃管，保持胃管通畅。

排泄护理：保持大小便通畅，避免用力排便。给予缓泻剂，如乳果糖口服液，预防便秘。观察患者的尿量、尿色，记录24小时出入量。

（三）用药护理

脱水剂：甘露醇应快速静脉滴注，一般在30分钟内滴完。注意观察患者的尿量、尿色，以及有无电解质紊乱等情况。呋塞米与甘露醇交替使用，可增强脱水效果，但要注意监测血钾水平。

降压药：乌拉地尔静脉泵入时，要严格控制输液速度，根据血压