腰间盘突出的术后护理查房.docVIP

腰椎间盘突出症术后护理查房记录

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：48岁

床号：骨二科32床

住院号：2025061208

诊断：L4/5、L5/S1腰椎间盘突出症（术后第3天）

手术方式：L4/5、L5/S1椎间盘摘除+椎间融合+椎弓根螺钉内固定术

查房时间：2025年12月21日10:00

主查人：李护士长

参加人员：责任护士王XX、实习护士刘XX、轮转护士陈XX

二、病例汇报（责任护士王XX）

（一）术前情况

患者因“反复腰痛伴左下肢放射性疼痛3年，加重1周”入院。入院时VAS疼痛评分8分，左下肢直腿抬高试验阳性（30°），伴左足背麻木、肌力Ⅳ级。腰椎MRI示：L4/5椎间盘向左后方突出，压迫左侧神经根；L5/S1椎间盘中央型突出。患者既往体健，无手术禁忌证。

（二）术后情况

患者于12月18日在全麻下行L4/5、L5/S1椎间盘摘除+椎间融合+椎弓根螺钉内固定术，术中出血约300ml，未输血。术后返回病房时神志清，生命体征平稳，佩戴腰围制动，切口敷料干燥，引流管通畅，引出淡红色血性液体约150ml。术后第1天拔除尿管，自主排尿顺畅；术后第2天拔除引流管，切口换药见愈合良好，无红肿渗液。今日为术后第3天，患者诉切口疼痛较前缓解（VAS评分3分），左下肢麻木感减轻，肌力恢复至Ⅴ?级，可在协助下佩戴腰围坐起及床边站立。

（三）护理问题及措施

疼痛：与手术创伤、神经根水肿有关

措施：遵医嘱予帕瑞昔布钠40mgivq12h，疼痛评分降至3分；指导患者翻身时保持脊柱轴线，避免扭曲；通过听音乐、聊天分散注意力。

潜在并发症：深静脉血栓（DVT）、肺部感染、压疮

措施：双下肢气压治疗bid；指导踝泵运动（每小时10组，每组10次）；协助翻身拍背q2h；切口周围皮肤清洁干燥，无压红。

自理能力缺陷：与术后卧床、疼痛有关

措施：协助患者进食、洗漱、床上排便；指导使用床边呼叫器；今日开始协助床边站立，逐步过渡到行走。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼及出院后注意事项知识

措施：发放康复手册，讲解佩戴腰围的重要性；示范踝泵运动、直腿抬高训练方法；强调避免弯腰、负重、久坐等禁忌。

三、护理查体（李护士长）

生命体征：T36.8℃，P72次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，SpO?99%（未吸氧）。

切口情况：腰背部正中切口长约12cm，敷料干燥，无渗血渗液，切口周围皮肤无红肿，触诊无波动感。

神经系统：左下肢直腿抬高试验阴性（70°），左足背麻木范围缩小（原外侧半麻木，现仅趾尖轻微麻木），左踇趾背伸肌力Ⅴ级，双膝腱反射对称引出。

活动能力：佩戴腰围时可自主坐起，床边站立稳定（约5分钟），无头晕、乏力；双下肢无肿胀，足背动脉搏动对称有力。

管道及皮肤：无留置管道，骶尾部、足跟等骨突处皮肤完整，无压疮。

四、讨论与指导

（一）现存问题分析

疼痛管理：目前疼痛控制良好，但需警惕药物不良反应（如胃肠道刺激），可改为口服塞来昔布胶囊200mgbid，逐渐减量。

康复锻炼：患者术后第3天可床边站立，但行走时步态不稳，需加强平衡训练；直腿抬高训练角度可增至60°，每日3组，每组10次，预防神经根粘连。

心理状态：患者因担心预后出现轻微焦虑，需加强心理疏导，分享成功案例，增强信心。

（二）护理措施调整

护理问题

原措施

调整后措施

预期目标

疼痛

帕瑞昔布钠ivq12h

改为塞来昔布胶囊200mgpobid

疼痛评分维持在2-3分

康复锻炼

踝泵运动、床边站立

增加直腿抬高（60°）、平衡训练（站立时左右脚交替负重）

术后1周可独立行走10米

心理护理

常规沟通

每日床边心理疏导，邀请同病房术后康复良好患者交流

焦虑情绪缓解，积极配合治疗

并发症预防

气压治疗、翻身拍背

增加每日饮水量（2000ml），预防泌尿系统感染

无并发症发生

（三）重点指导内容

腰围佩戴：术后需佩戴腰围3个月，起床活动时佩戴，卧床时取下；选择宽度达肋缘至髂嵴的硬质腰围，松紧度以能插入1指为宜，避免过紧影响呼吸或过松失去支撑作用。

姿势管理：

坐立时选择有靠背的椅子，保持腰部挺直，避免弯腰捡物（如需捡物，应先下蹲，保持脊柱直立）；

睡觉时选择硬板床，仰卧时可在膝下垫软枕，侧卧时在两腿间夹软枕，维持脊柱生理曲度；

避免久坐（连续坐立不超过30分钟）、久站（不超过1小时），定时起身活动。

康复锻炼计划（分阶段）：

术后1-2周：以床上锻炼为主，包括踝泵运动、直腿抬高（逐渐增至90°）、腰背肌等长收缩训练（五点支撑法：仰卧位，双肘、双脚、头部支撑床面，抬起臀部，保持5秒，重复10次/组，每日3组）；

术后3-6周：逐渐增加行走距离（从室内到室外），进行腰背肌动态训练（三点支撑法：双肘支撑改为头部和双脚支撑）；

术后7-12周：可进行游泳、快走等低强