眼眶壁骨折术后护理查房.docVIP

眼眶壁骨折术后护理查房记录

一、基本信息

查房时间：2025年X月X日15:00

查房地点：眼科病房3床

患者姓名：张某

性别：男

年龄：32岁

住院号：20250XX3

诊断：右侧眼眶下壁骨折（新鲜闭合性）、右侧复视、右侧眼球内陷

手术方式：右侧眼眶下壁骨折切开复位+钛网植入术

手术时间：2025年X月X日10:00-11:30

查房主持人：李护士长

参加人员：责任护士王某、实习护士赵某、值班医生陈某

二、病情汇报（责任护士王某）

（一）术前情况

患者因“车祸致右侧面部外伤伴视物重影1天”入院。入院时右侧眼睑肿胀、皮下淤血，眼球向鼻侧转动受限，复视评分（红玻璃试验）3分（水平复视，距离10cm），眼球内陷约2mm。CT提示右侧眼眶下壁骨质连续性中断，眶内容物疝入上颌窦。术前予冷敷消肿、抗生素预防感染，完善血常规、凝血功能等检查，排除手术禁忌。

（二）术后情况

术后第2天，患者神志清，生命体征平稳（T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg）。右侧眼睑敷料干燥，无渗血渗液，眼睑肿胀较术前减轻，眼球内陷矫正至0.5mm，复视评分降至1分（仅远距离轻微复视）。患者诉伤口轻微疼痛（VAS评分2分），无头痛、恶心呕吐。饮食为半流质，排便正常。

三、护理评估

（一）生理评估

伤口情况：右侧下睑缘切口长约2cm，缝线在位，周围皮肤轻度红肿，无渗液、渗血，局部皮温正常。

眼部功能：眼球运动范围较术前改善（外转受限从“不能超过中线”恢复至“外转至颞侧1/2”），瞳孔对光反射灵敏，视力（术前矫正视力1.0）无下降。

疼痛管理：伤口疼痛为钝痛，活动时稍加重，遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3g口服后缓解。

营养状况：身高175cm，体重70kg，BMI22.86，白蛋白38g/L，营养中等。

（二）心理-社会评估

患者为公司职员，担心术后复视影响工作，对“钛网是否会移位”存在顾虑，情绪轻度焦虑（焦虑自评量表SAS评分52分）。家属陪伴密切，支持度高。

（三）护理问题及措施落实情况

护理问题

护理措施

落实效果

疼痛（与手术创伤有关）

1.评估疼痛程度，遵医嘱予止痛药；2.指导患者避免用力眨眼、揉眼；3.创造安静休息环境。

疼痛VAS评分从术后6分降至2分

有感染的风险

1.保持敷料干燥，每日换药；2.遵医嘱予头孢呋辛钠1.5g静滴bid；3.指导眼部卫生。

伤口无红肿加重、渗液

焦虑（与担心预后有关）

1.解释手术效果及恢复过程；2.介绍成功案例；3.鼓励表达顾虑。

SAS评分从58分降至52分

知识缺乏（术后护理）

1.讲解饮食、活动注意事项；2.示范眼球运动训练方法；3.发放健康手册。

患者能复述80%以上注意事项

四、重点护理问题讨论

（一）复视的护理干预

李护士长：眼眶骨折术后复视是常见并发症，该患者目前复视减轻但未完全消失，如何制定个性化训练计划？

责任护士王某：计划分阶段进行：①术后1-3天：指导患者缓慢转动眼球（上下左右各方向，每次5秒，每日3次），避免过度用力；②术后4-7天：增加“追随训练”（用手指在眼前30cm处缓慢移动，眼球跟随手指运动），每日2组，每组10次；③术后2周：开始“融合训练”（如穿针、拼图），促进双眼协调。同时每周复查复视评分，调整训练强度。

值班医生陈某：补充一点——若患者复视无改善，需警惕眶内血肿或肌肉嵌顿，需及时CT复查。目前患者眼球运动改善明显，继续训练即可。

（二）钛网移位的预防

实习护士赵某：患者问“打喷嚏会不会让钛网掉下来”，该如何解释？

李护士长：首先要安抚患者情绪，说明钛网是通过钛钉固定在眶壁骨面上的，稳定性较好。但需强调三大禁忌：①避免剧烈运动（如跑步、跳绳）1个月；②避免用力擤鼻、打喷嚏（若需打喷嚏，可张口减轻颅压）；③勿用手按压术眼区域。同时告知患者若出现眼球突然内陷、复视加重，需立即告知医护人员。

（三）饮食与营养支持

责任护士王某：患者目前吃粥和面条，担心“营养不够影响愈合”，该如何指导？

李护士长：术后饮食需遵循“高蛋白、高维生素、易消化”原则：①增加优质蛋白（鸡蛋、牛奶、鱼肉，每日总量约150g），促进伤口修复；②补充维生素C（橙子、猕猴桃，每日200g）和维生素A（胡萝卜、动物肝脏），改善眼部黏膜修复；③避免坚硬食物（如坚果、排骨），防止咀嚼时牵拉伤口；④忌辛辣刺激（辣椒、生姜），减少眼部充血。可建议患者将鱼肉打成泥、鸡蛋做成蒸蛋，方便食用。

五、护理指导与健康宣教

（一）出院前指导

伤口护理：术后7天拆线，拆线前保持伤口清洁干燥，避免沾水；拆线后可涂硅酮凝胶预防瘢痕增生。

眼部训练：坚持眼球运动训练每日3次，每次15分钟，持续1个月；复视消失后可逐渐恢复正常用眼（如看电脑、手机），但避免连续用眼超过