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眼囊肿手术后护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月28日15:00

查房地点：眼科病房3床

患者信息：

姓名：张某

性别：女

年龄：45岁

住院号：202512003

诊断：右眼上睑皮脂腺囊肿（霰粒肿）术后

手术时间：2025年12月26日10:00

手术方式：右眼上睑囊肿切除术

参与人员：

护士长：李XX（副主任护师）

责任护士：王XX（护师）

实习护士：刘XX

值班医生：陈XX（主治医师）

二、患者病情汇报（责任护士）

（一）术前情况

患者因“右眼上睑无痛性肿物1个月”入院。查体：右眼上睑内侧可触及直径约0.8cm圆形肿物，边界清，质硬，无压痛，与皮肤无粘连，眼球运动正常，视力无明显下降。术前完善血常规、凝血功能、传染病筛查等检查，结果均正常。术前遵医嘱予左氧氟沙星滴眼液滴眼，每日4次，清洁结膜囊。

（二）术后情况

生命体征：术后体温波动于36.2℃-36.8℃，脉搏72-80次/分，呼吸18-20次/分，血压120/80mmHg，生命体征平稳。

伤口情况：右眼上睑切口约1cm，缝线3针，敷料清洁干燥，无渗血渗液。眼睑轻度肿胀，结膜轻度充血，无明显疼痛，患者诉轻微异物感。

用药情况：术后予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次（预防感染）；左氧氟沙星滴眼液滴眼，每日4次；妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，每晚1次。

饮食与活动：术后6小时进食流质饮食，现改为半流质饮食，食欲尚可。患者可自行下床活动，但活动时需他人搀扶，避免低头弯腰动作。

心理状态：患者对术后恢复情况较关注，担心伤口愈合不良影响外观，存在轻度焦虑情绪。

三、护理评估（护士长提问与补充）

（一）症状与体征评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度，患者评分为2分（轻度疼痛），无需使用止痛药物。

视力评估：术后视力检查右眼裸眼视力0.8，与术前一致，未出现视力下降。

眼部舒适度：患者诉异物感明显，考虑与术后结膜充血及缝线刺激有关，予解释安慰，指导闭目休息。

（二）护理问题分析

有感染的风险：与手术切口、眼部卫生不良有关。

舒适度改变：与术后眼睑肿胀、异物感有关。

知识缺乏：缺乏术后护理及康复知识。

焦虑：与担心伤口愈合及外观有关。

（三）护理措施落实情况

预防感染：

保持伤口敷料清洁干燥，每日更换敷料1次，观察伤口有无红肿渗液。

指导患者勿用手揉眼，避免污水入眼，洗脸时用湿毛巾擦拭面部，避开眼部。

严格遵医嘱使用抗生素滴眼液及眼膏，注意滴眼时瓶口勿接触睫毛及眼睑。

缓解舒适度改变：

术后48小时内予冷敷，每次15-20分钟，每日3次，减轻眼睑肿胀。

指导患者闭目休息，减少眼球活动，避免长时间看手机、电视等。

异物感明显时，可予人工泪液滴眼，缓解症状。

健康教育：

告知患者术后饮食宜清淡，避免辛辣刺激性食物，多吃富含维生素的食物，促进伤口愈合。

指导患者避免剧烈运动、低头弯腰动作，防止伤口裂开或出血。

告知患者术后5-7天拆线，拆线前避免眼部化妆。

心理护理：

耐心解释术后恢复过程，告知眼睑肿胀及异物感为正常现象，一般1-2周可逐渐缓解。

鼓励患者表达内心感受，给予心理支持，增强其康复信心。

四、讨论与指导（医生参与）

（一）病情分析

值班医生陈XX指出，患者术后恢复良好，目前无明显感染迹象，但需继续加强抗感染治疗。眼睑肿胀及结膜充血为术后正常反应，可继续予冷敷及药物治疗。患者异物感明显，可能与缝线刺激有关，拆线后症状可缓解。

（二）护理指导

用药指导：

强调抗生素滴眼液及眼膏的正确使用方法，滴眼时应洗净双手，头后仰，眼睛向上看，将药液滴入下眼睑结膜囊内，每次1滴，避免药液直接滴在角膜上。

妥布霉素地塞米松眼膏为激素类药物，需遵医嘱使用，不可自行增减剂量或停药，以免引起眼压升高。

伤口护理：

拆线前避免伤口沾水，洗脸时用湿毛巾擦拭额部及面颊部，勿触及眼部。

如出现伤口红肿、疼痛加剧、渗液增多等情况，应及时告知医护人员。

康复指导：

术后1周内避免剧烈运动，如跑步、跳绳等，避免低头弯腰动作，防止伤口裂开。

术后2周内避免眼部化妆，避免使用刺激性护肤品。

定期复查，术后1周拆线，拆线后1个月、3个月复查视力及眼部情况。

五、护理计划调整（护士长总结）

（一）现存问题及改进措施

患者对饮食注意事项掌握不足：部分患者家属询问是否可食用海鲜，责任护士未明确告知，需加强饮食指导，明确告知患者术后避免食用海鲜、辛辣刺激性食物。

心理护理需进一步加强：患者仍存在轻度焦虑，责任护士应增加与患者的沟通次数，及时了解其心理状态，给予针对性心理支持。

（二）下一步护理重点

继续观察伤口情况：每日观察伤口有无红肿、渗液，监测体温变化，及时发现感染迹象。

加强健康教育：采用口头讲解、书面材料、视频演示等多种方式，确保患者及家属掌握术后护理知识。

促进舒适：指导患者正确