腰椎术前手术后护理查房.docVIP

腰椎间盘突出症患者术前术后护理查房记录

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：[患者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[XX]岁

住院号：[XXXXXX]

诊断：腰椎间盘突出症（L4/5）

手术日期：[XXXX年XX月XX日]

手术方式：腰椎后路椎间盘摘除+椎间植骨融合+椎弓根螺钉内固定术

简要病史：

患者因“反复腰痛伴右下肢放射痛3年，加重1周”入院。入院时VAS疼痛评分8分，直腿抬高试验右侧30°阳性，左侧阴性。腰椎MRI提示L4/5椎间盘向右后方突出，压迫右侧神经根。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。术前完善各项检查，无明显手术禁忌证。术后第3天，患者生命体征平稳，切口敷料干燥，引流管已拔除，下肢感觉、运动功能较术前明显改善，VAS疼痛评分降至3分。

二、护理评估

（一）术前护理评估

生理评估：

生命体征：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

疼痛评估：VAS评分8分，疼痛主要位于腰部及右下肢，呈放射性，活动后加重，休息后稍缓解。

肢体功能：右下肢肌力4级，左下肢肌力5级，右侧直腿抬高试验阳性。

营养状况：BMI22.5kg/m2，血清白蛋白40g/L，营养状况良好。

心理评估：

患者对手术存在焦虑情绪，担心手术效果及术后恢复情况。

社会评估：

患者家属支持良好，能积极配合治疗及护理。

（二）术后护理评估

生理评估：

生命体征：体温36.8℃，脉搏70次/分，呼吸18次/分，血压118/78mmHg。

疼痛评估：VAS评分3分，疼痛主要位于手术切口处，呈钝痛，可忍受。

切口及引流情况：切口敷料干燥，无渗血、渗液，引流管已拔除，切口周围无红肿、硬结。

肢体功能：右下肢肌力4+级，左下肢肌力5级，右侧直腿抬高试验阴性。

排尿、排便情况：术后已拔除导尿管，自主排尿通畅，无尿潴留；术后第2天已排气，排便正常。

心理评估：

患者焦虑情绪较术前明显缓解，对术后恢复充满信心。

三、护理问题讨论

（一）术前护理问题

疼痛：与腰椎间盘突出压迫神经根有关。

焦虑：与担心手术效果及术后恢复有关。

知识缺乏：缺乏腰椎间盘突出症手术相关知识及术后康复知识。

（二）术后护理问题

疼痛：与手术创伤有关。

有皮肤完整性受损的风险：与术后卧床时间长有关。

有深静脉血栓形成的风险：与术后卧床、活动减少有关。

潜在并发症：脑脊液漏、切口感染、神经损伤等。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼及出院后自我护理知识。

四、护理措施

（一）术前护理措施

疼痛护理：

指导患者采取正确的体位，如仰卧位时腰部垫薄枕，侧卧位时屈膝屈髋，以减轻腰部压力。

遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如塞来昔布）口服，缓解疼痛症状。

协助患者进行局部热敷、按摩等物理治疗，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛。

心理护理：

向患者及家属详细介绍手术的目的、方法、过程及预期效果，减轻患者的焦虑情绪。

鼓励患者表达内心的感受，给予心理支持和安慰。

安排同病房术后恢复良好的患者与患者交流，分享经验，增强患者的信心。

术前准备：

完善各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等，确保手术安全。

指导患者进行术前适应性训练，如练习床上排便、深呼吸、有效咳嗽等。

术前1天备皮、清洁皮肤，术前禁食8小时、禁饮4小时。

（二）术后护理措施

生命体征监测：

术后持续心电监护，密切监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度变化，每30分钟记录1次，平稳后改为每2小时记录1次。

观察患者的意识状态、面色、口唇颜色等，及时发现异常情况并报告医生。

体位护理：

术后去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。

6小时后可协助患者翻身，翻身时保持脊柱呈一条直线，避免扭曲，防止内固定松动。

术后第1天可协助患者取半卧位，床头抬高30°-45°，以减轻腰部压力。

切口及引流管护理：

观察切口敷料有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥。

妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、堵塞。

观察引流液的颜色、性质及量，准确记录引流情况，如引流液量突然增多或颜色异常，及时报告医生。

术后24-48小时，如引流液量少于50ml，可遵医嘱拔除引流管。

疼痛护理：

评估患者的疼痛程度，采用VAS评分法，每4小时评估1次。

遵医嘱给予镇痛药物，如静脉注射氟比洛芬酯或口服氨酚羟考酮等，缓解疼痛症状。

指导患者采取放松疗法，如听音乐、深呼吸等，转移注意力，减轻疼痛感受。

并发症预防：

脑脊液漏：观察患者有无头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，如出现脑脊液漏，应立即报告医生，协助患者取头低脚高位，保持切口敷料清洁干燥，遵医嘱给予抗生素预防感染。

切口感染：保持切口敷料清洁干燥，严格遵守无菌操作原则，遵医嘱给予抗生素治疗。观察切口有无红肿、热痛等感染迹象，如出现感染，及时报告医生处理。