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脑干急性梗死护理个案

一、患者基本情况

患者男性，65岁，因“突发意识障碍伴右侧肢体无力2小时”于2025年10月15日急诊入院。既往有高血压病史10年（最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制在140-150/90-100mmHg）、2型糖尿病史8年（口服二甲双胍，空腹血糖波动于7-9mmol/L），否认冠心病、房颤及吸烟饮酒史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压165/105mmHg；浅昏迷状态（GCS评分8分：睁眼反应2分，语言反应2分，运动反应4分），双侧瞳孔不等大（左侧直径3mm，右侧直径2mm），对光反射迟钝；右侧鼻唇沟变浅，口角向左歪斜；右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力3级，右侧巴氏征阳性；颈部抵抗（±），双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心率齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部平软，肠鸣音正常。

辅助检查：急诊头颅CT示“脑干低密度影，考虑急性梗死”；血常规示白细胞11.2×10?/L，中性粒细胞比例82%；随机血糖12.5mmol/L；凝血功能、肝肾功能未见明显异常；心电图示窦性心律，ST-T段轻度改变。

入院诊断：脑干急性梗死（左侧脑桥）、高血压病3级（很高危）、2型糖尿病。

二、护理评估

（一）神经系统功能评估

意识状态：浅昏迷，GCS评分8分，对疼痛刺激有躲避反应，但不能遵嘱动作。

瞳孔与眼征：双侧瞳孔不等大，右侧缩小（2mm），提示可能存在脑疝早期风险；眼球水平运动受限，右眼外展不能，符合脑桥梗死累及外展神经核表现。

运动功能：右侧肢体完全瘫痪（肌力0级），左侧肢体肌力3级，存在严重运动障碍。

吞咽与呼吸功能：吞咽反射消失，无法经口进食；呼吸节律尚规则，但呼吸肌力量减弱（呼吸频率18次/分，潮气量约300ml），需警惕呼吸衰竭。

（二）并发症风险评估

根据患者病情，采用Norton压疮风险评估表（评分12分，高危）、洼田饮水试验（无法配合，吞咽功能Ⅳ级）、深静脉血栓（DVT）风险评估（Caprini评分8分，极高危），确定核心风险为：脑疝、肺部感染、压疮、深静脉血栓、营养不良。

（三）心理与社会评估

患者家属（儿子）对病情严重程度认知不足，存在焦虑情绪，反复询问“是否能醒来”；家庭经济状况良好，但缺乏长期照护经验，担心后续康复问题。

三、护理问题

基于护理评估，确定以下优先护理问题：

意识障碍：与脑干梗死导致脑组织缺血缺氧有关。

有脑疝的危险：与脑干梗死引起颅内压升高有关。

吞咽障碍：与脑干梗死累及延髓吞咽中枢有关。

躯体活动障碍：与右侧肢体瘫痪有关。

有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍、肢体瘫痪、长期卧床有关。

有深静脉血栓形成的危险：与肢体活动障碍、血液高凝状态有关。

焦虑（家属）：与患者病情危重、预后不确定有关。

四、护理措施

（一）颅内压监测与脑疝预防护理

脑干梗死易因水肿导致颅内压升高，进而诱发脑疝，需重点监测与干预：

体位管理：抬高床头30°，保持头颈部中立位，避免颈部过屈或过伸，以促进颅内静脉回流，降低颅内压。

生命体征监测：使用多功能监护仪持续监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度，每30分钟记录1次；每1小时观察瞳孔大小、对光反射及意识状态，若出现瞳孔进行性散大、对光反射消失、意识障碍加深（GCS评分下降≥2分），立即报告医生。

脱水治疗护理：遵医嘱静脉滴注20%甘露醇125ml（每6小时1次），滴注时间控制在15-20分钟，确保脱水效果；同时监测尿量（目标：每小时＞30ml）、电解质（尤其是血钾）及肾功能，避免脱水过度导致肾损伤。

避免颅内压骤升：保持患者安静，避免剧烈咳嗽、躁动；翻身时动作轻柔，避免头部剧烈晃动；及时清理呼吸道分泌物，防止呛咳。

（二）呼吸道管理与吞咽护理

吞咽障碍与呼吸肌力量减弱是肺部感染的主要诱因，需加强气道保护：

人工气道准备：床边备气管插管包、呼吸机，评估呼吸功能（每2小时监测动脉血气），若出现血氧饱和度＜90%、潮气量＜250ml，立即配合医生行气管插管。

口腔与呼吸道护理：每2小时进行口腔护理（使用氯己定漱口液），保持口腔清洁；每1-2小时翻身、叩背，促进痰液排出；若患者出现咳嗽反射减弱、痰液黏稠，遵医嘱给予雾化吸入（生理盐水+氨溴索），必要时用吸痰管经鼻吸痰（动作轻柔，避免损伤气道黏膜）。

营养支持与吞咽训练：入院后立即留置鼻胃管，给予肠内营养支持（初始剂量500ml/d，逐渐增加至1500-2000ml/d，选择高蛋白、高维生素的营养液，如能全力）；每日评估胃残留量（若＞150ml，暂停输注1小时），防止误吸。患者意识转清后（入院第5天），开始进行吞咽功能训练：先进行冰刺激（用冰棉签刺激软腭、舌根），每日3次，每次10分钟；再尝试少量糊状食物（如米糊）经口喂食，喂食时取半坐卧位，缓慢少量，观察有无呛咳。

（三）