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腰椎切开术后二十天护理个案

一、病例概况

患者李XX，男性，58岁，因“反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1周”于2025年11月25日入院。患者3年前无明显诱因出现腰痛，伴左下肢麻木、放射痛，休息后可缓解，未予系统治疗。1周前劳累后症状加重，行走困难，夜间痛醒，遂来我院就诊。腰椎MRI示：L4/5椎间盘突出（中央型），L5/S1椎间盘膨出，相应节段硬膜囊及左侧神经根受压。入院诊断为“腰椎间盘突出症（L4/5）”，于2025年11月28日在全麻下行“腰椎后路切开减压、椎间盘摘除、椎间植骨融合内固定术”。术后患者恢复良好，于2025年12月17日（术后20天）出院。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后20天，患者体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，生命体征平稳。

伤口情况：手术切口位于腰背部正中，长约10cm，敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围皮肤无红肿、硬结，愈合良好，已拆线。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉腰背部轻微酸痛，NRS评分2分，左下肢麻木感较术前明显减轻，无放射痛。

肢体功能：双下肢感觉、运动功能正常，左下肢直腿抬高试验阴性，可自主翻身、坐起，佩戴腰围后可在室内缓慢行走。

排泄功能：术后早期患者因卧床出现便秘，经饮食调整及腹部按摩后，目前排便规律，每日1次，大便成形；小便自解通畅，无尿频、尿急、尿痛等不适。

（二）心理社会评估

患者因长期受腰痛困扰，对手术效果期望较高，术后恢复过程中曾因担心预后出现焦虑情绪。通过与患者及家属沟通，了解到患者家庭支持系统良好，家属对患者的护理较为细心。目前患者情绪稳定，对康复充满信心，能积极配合治疗和护理。

三、护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术创伤、局部组织水肿有关

护理目标：患者疼痛程度减轻，NRS评分≤3分。

护理措施

体位护理：指导患者保持正确的体位，仰卧时可在腰部垫一薄枕，侧卧时在两腿之间夹一软枕，避免腰部扭曲。翻身时采用轴线翻身法，即保持头、颈、躯干在同一水平线上，避免腰部用力。

疼痛缓解：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如塞来昔布）口服，每日2次，每次200mg。同时，可采用冷敷、热敷等物理疗法缓解疼痛，但需注意避免烫伤或冻伤。

心理护理：与患者沟通，了解其疼痛感受，给予心理安慰和支持。指导患者采用放松训练、听音乐等方式转移注意力，减轻疼痛感知。

活动指导：根据患者恢复情况，逐渐增加活动量。术后早期指导患者进行床上四肢功能锻炼，如踝泵运动、股四头肌收缩训练等；术后1周可佩戴腰围坐起，逐渐过渡到站立、行走。活动时避免腰部过度弯曲、扭转及负重。

（二）有跌倒的风险：与术后肢体活动不便、平衡能力下降有关

护理目标：患者住院期间无跌倒发生。

护理措施

环境管理：保持病房地面干燥、整洁，无障碍物。在患者床旁、卫生间等位置安装扶手，方便患者起身和行走。

体位转换指导：指导患者正确的体位转换方法，如从卧位到坐位时，先将身体移向床边，用双手支撑床面缓慢坐起；从坐位到站立位时，先在床边坐立3-5分钟，无头晕、乏力等不适后再缓慢站起。

辅助工具使用：患者下床活动时，需佩戴腰围，必要时使用助行器辅助行走。告知患者助行器的正确使用方法，如保持身体直立，双手握住助行器扶手，先移动助行器，再迈出健侧腿，最后迈出患侧腿。

健康教育：向患者及家属讲解跌倒的风险因素及预防措施，如避免在湿滑地面行走、穿防滑鞋、起床时动作缓慢等。告知患者如出现头晕、乏力等不适，应立即坐下或躺下休息，并呼叫医护人员。

（三）知识缺乏：缺乏腰椎术后康复锻炼及自我护理知识

护理目标：患者及家属掌握腰椎术后康复锻炼及自我护理知识。

护理措施

康复锻炼指导：根据患者恢复情况，制定个性化的康复锻炼计划，并向患者及家属详细讲解锻炼的方法、频率和注意事项。

早期锻炼（术后1-2周）：主要进行床上四肢功能锻炼，如踝泵运动（每小时10-20次）、股四头肌收缩训练（每组10-15次，每日3-4组）、直腿抬高训练（每组10-15次，每日3-4组，抬高角度从30°逐渐增加至60°）。

中期锻炼（术后2-4周）：逐渐增加腰背肌功能锻炼，如五点支撑法（仰卧位，以头、双肘、双足为支撑点，抬起臀部，使身体呈拱桥状，保持3-5秒后放下，每组10-15次，每日3-4组）、三点支撑法（仰卧位，以头、双足为支撑点，抬起臀部，保持3-5秒后放下，每组10-15次，每日3-4组）。

后期锻炼（术后4周以后）：可进行腰背肌强化训练，如飞燕式（俯卧位，双手放在身体两侧，双腿伸直，同时抬起头部、胸部和双腿，使身体呈反弓形，保持3-5秒后放下，每组10-15次，每日3-4组）。锻炼时应循序渐进，避免过度劳累。

自我护理指导

腰围佩戴：告知患者腰围的作用是限制腰部活动，减轻腰部负担，术后需佩戴腰围3个月