额骨骨折护理个案.docVIP

额骨骨折合并脑脊液鼻漏患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，32岁，因“高处坠落致头部外伤1小时”急诊入院。患者于入院前1小时在工地施工时不慎从约5米高处坠落，头部先着地，当即意识丧失约10分钟，清醒后诉头痛剧烈，伴恶心、呕吐胃内容物2次，无肢体抽搐及大小便失禁。家属急送我院，急诊行头颅CT检查示：额骨粉碎性骨折，骨折线累及额窦前壁及后壁，颅内少量积气，额部硬膜外血肿（约15ml），蛛网膜下腔出血。急诊以“额骨骨折、颅内血肿、颅底骨折”收入神经外科病房。

入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神差，急性痛苦面容。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。额部可见约6cm不规则皮肤裂伤，已行清创缝合，敷料干燥。鼻腔间断流出清亮液体，低头时流量增多，考虑为脑脊液鼻漏。颈软，无抵抗。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

辅助检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；凝血功能、肝肾功能、电解质基本正常。头颅CT三维重建示额骨粉碎性骨折，骨折片向颅内移位约5mm，额窦后壁骨质不连续，筛板骨质可疑中断。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统功能：患者神志清楚，GCS评分15分，但头痛剧烈，VAS评分8分，需警惕颅内压增高及病情变化。

呼吸功能：呼吸平稳，无呼吸困难，但需注意因脑脊液鼻漏导致的误吸风