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重症新冠肺炎合并多器官功能障碍患者的个案护理

一、病例概况

患者男性，68岁，因“发热伴呼吸困难3天”于2023年12月15日入院。既往有高血压病史10年，糖尿病史8年，长期口服药物治疗，血压、血糖控制情况一般。入院时体温39.2℃，呼吸频率32次/分，脉搏120次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度（SpO?）82%（未吸氧状态）。胸部CT显示双肺弥漫性磨玻璃影，符合新冠肺炎重型表现。实验室检查：白细胞计数3.2×10?/L，淋巴细胞计数0.6×10?/L，C反应蛋白（CRP）120mg/L，降钙素原（PCT）0.5ng/ml，肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/ml，血肌酐（Scr）150μmol/L，尿素氮（BUN）12mmol/L。入院诊断：重症新型冠状病毒肺炎、感染性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾损伤（AKI）、高血压病3级（很高危）、2型糖尿病。

二、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸系统：患者呼吸困难明显，呼吸频率快，SpO?低，双肺听诊可闻及湿啰音，提示存在严重的肺部感染和气体交换障碍。

循环系统：血压低，心率快，存在感染性休克，需要密切监测循环功能，维持有效循环血量。

泌尿系统：血肌酐和尿素氮升高，提示急性肾损伤，需要关注尿量和肾功能变化。

神经系统：患者意识清楚，但因缺氧和感染可能出现意识改变，需密切观察。

营养状况：患者老年男性，有基础疾病，感染应激状态下营养需求增加，需评估营养状况并给予支持。

（二）心理社会评估

患者因病情严重，对疾病预后担忧，存在焦虑、恐惧情绪。家属也因患者病情重、治疗费用高而感到压力大。

（三）护理问题分析

气体交换受损：与肺部感染、肺水肿导致的通气/血流比例失调有关。

组织灌注不足：与感染性休克导致的有效循环血量减少有关。

有感染加重的风险：与患者免疫力低下、侵入性操作多有关。

焦虑/恐惧：与病情严重、对预后不确定有关。

营养失调：低于机体需要量：与感染应激、摄入不足有关。

三、护理目标

患者呼吸困难缓解，SpO?维持在90%以上。

患者血压、心率稳定，组织灌注改善。

患者感染得到有效控制，体温正常，炎症指标下降。

患者及家属焦虑、恐惧情绪减轻，能积极配合治疗。

患者营养状况改善，体重维持稳定或略有增加。

四、护理措施

（一）呼吸系统护理

氧疗护理：立即给予高流量吸氧（氧浓度60%以上），密切监测SpO?变化。若SpO?仍低于90%，及时报告医生，考虑气管插管机械通气。

机械通气护理：若患者行气管插管机械通气，需做好气道管理，包括：

保持气道通畅：定时吸痰，严格无菌操作，吸痰前后给予高浓度吸氧，每次吸痰时间不超过15秒。

气囊管理：气囊压力维持在25-30cmH?O，每4-6小时放气一次，每次5-10分钟，防止气道黏膜损伤。

呼吸机参数监测：密切观察呼吸机参数，如潮气量、呼吸频率、气道压力等，及时发现异常并报告医生。

体位护理：给予患者半坐卧位或俯卧位通气，改善肺部通气/血流比例。俯卧位通气时，注意保护患者面部、胸部、腹部等部位，避免压疮。

呼吸功能锻炼：在患者病情允许的情况下，指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，促进痰液排出。

（二）循环系统护理

血管活性药物护理：遵医嘱使用血管活性药物（如去甲肾上腺素、多巴胺等），严格控制药物剂量和输注速度，使用输液泵精确输注。密切监测血压、心率、心律变化，根据血压调整药物剂量。

液体管理：根据患者的血压、心率、尿量、中心静脉压（CVP）等指标，合理调整补液速度和补液量，维持有效循环血量。避免液体过多导致肺水肿加重。

循环监测：持续监测心电、血压、血氧饱和度，每小时记录一次生命体征。密切观察患者的意识、皮肤温度、颜色、湿度等，评估组织灌注情况。

（三）感染控制护理

严格无菌操作：所有操作（如吸痰、导尿、静脉穿刺等）严格遵守无菌技术原则，减少感染机会。

环境管理：保持病室清洁、通风，每日空气消毒2次，地面、物品表面用含氯消毒剂擦拭消毒。限制探视人员，减少交叉感染。

手卫生：医护人员及家属严格执行手卫生规范，接触患者前后、进行操作前后均需洗手或使用速干手消毒剂消毒。

抗生素使用护理：遵医嘱使用抗生素，严格掌握用药时间、剂量和方法，观察药物疗效和不良反应。

体温监测：每4小时测量体温一次，体温超过38.5℃时，给予物理降温或药物降温，并记录降温效果。

（四）心理护理

沟通与支持：护士每日与患者及家属沟通，耐心倾听他们的诉求，给予心理支持和安慰。向患者及家属讲解疾病的治疗方案、护理措施和预后情况，增强他们的信心。

放松训练：指导患者进行深呼吸、冥想等放松训练，缓解焦虑、恐惧情绪。

家属支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。同时，向家属提供疾病相关知识和护理方法，让他们参与到患者的护理中，减轻他们的心理压力。

（五）营养支持护理

营养评