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腰椎间盘突出症术后患者护理查房记录

查房时间：2025年12月26日15:00

查房地点：骨科病房3床

主持人：李护士长

参加人员：张护士、王护士、刘护士、实习护士小赵

患者信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：52岁

诊断：腰椎间盘突出症（L4/5节段）

手术时间：2025年12月20日

手术方式：经后路腰椎间盘摘除+椎间融合内固定术

一、病例介绍

患者因“反复腰痛伴右下肢放射痛3年，加重1周”入院。入院时VAS疼痛评分8分，右下肢直腿抬高试验阳性（30°），肌力4级，感觉减退。术前MRI提示L4/5椎间盘向左后方突出，压迫硬膜囊及神经根。患者既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好。术后第6天，患者主诉伤口疼痛缓解（VAS评分3分），但仍感右下肢麻木，活动时腰部有牵拉感。

二、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：135/85mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧）

（二）伤口及引流情况

伤口：敷料干燥，无渗血渗液，局部无红肿热痛。

引流管：术后第3天拔除引流管，目前无引流。

（三）疼痛评估

静息痛：VAS评分2分（轻度疼痛）。

活动痛：翻身或下床时VAS评分4分（中度疼痛）。

疼痛性质：钝痛，位于腰部及右下肢外侧。

（四）神经功能评估

肌力：右下肢肌力4+级（较术前改善）。

感觉：右小腿外侧皮肤感觉减退（较术前无明显变化）。

反射：右膝腱反射减弱，跟腱反射正常。

（五）活动能力

翻身：可自主轴线翻身，但需协助。

下床：需佩戴腰围，在护士协助下可短距离行走（约10米），步态不稳。

ADL评分：65分（部分依赖）。

（六）心理状态

患者对术后恢复存在焦虑，担心影响工作和生活，睡眠质量一般（每晚睡眠约5小时）。

三、护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术创伤、神经根水肿有关

护理措施：

体位护理：指导患者保持轴线翻身，避免腰部扭曲，必要时使用腰枕支撑。

药物干预：遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mgbid口服，必要时加用盐酸曲马多缓释片50mgq12h。

非药物干预：采用冷敷（术后72小时内）或热敷（72小时后）缓解局部疼痛，每日2次，每次20分钟。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松训练，每日3次，每次15分钟。

（二）躯体活动障碍：与术后腰部制动、肌力下降有关

护理措施：

早期活动计划：

术后第1-3天：床上进行踝泵运动、股四头肌收缩训练，每日3组，每组10次。

术后第4-7天：佩戴腰围下床站立、行走，初始每次5分钟，逐渐增加至15分钟，每日3次。

辅助器具使用：提供助行器，指导正确使用方法，避免腰部负重。

康复指导：示范腰背肌功能锻炼（如五点支撑法），术后2周开始，每日2组，每组5次，逐渐增加强度。

（三）焦虑：与担心预后、角色功能改变有关

护理措施：

心理支持：每日与患者沟通，倾听其诉求，解释术后恢复过程及预期效果。

信息提供：发放康复手册，介绍成功病例，增强信心。

睡眠干预：指导睡前温水泡脚、听轻音乐，必要时遵医嘱给予唑吡坦片10mgqn口服。

（四）潜在并发症：深静脉血栓、压疮、感染

护理措施：

深静脉血栓预防：

评估风险：Caprini评分6分（高危）。

干预措施：穿医用弹力袜，每日下肢气压治疗2次，每次30分钟；鼓励主动踝泵运动。

压疮预防：使用气垫床，每2小时翻身1次，保持皮肤清洁干燥。

感染预防：保持伤口敷料清洁，严格无菌操作，监测体温及血常规。

四、效果评价

（一）疼痛控制

患者静息痛VAS评分降至2分，活动痛降至3分，未出现爆发痛。

患者能正确描述疼痛缓解方法，满意度较高。

（二）活动能力

患者可独立完成轴线翻身，下床行走距离延长至20米，步态较前稳定。

ADL评分提升至75分（轻度依赖）。

（三）心理状态

患者焦虑情绪缓解，睡眠质量改善（每晚睡眠约6-7小时）。

能主动参与康复训练，对预后信心增强。

（四）并发症预防

未发生深静脉血栓、压疮及感染。

五、现存问题与改进方向

右下肢麻木未缓解：需进一步评估神经恢复情况，可能与神经根长期受压有关，需加强神经营养药物（如甲钴胺）的使用及康复训练。

腰背肌力量不足：患者因担心疼痛，腰背肌锻炼依从性一般，需制定个性化训练计划，增加趣味性和可操作性。

出院指导需强化：患者对术后长期康复注意事项了解不足，需制作图文并茂的出院手册，并安排电话随访。

六、查房总结

本次查房围绕腰椎间盘突出症术后患者的疼痛管理、康复训练及心理护理展开。通过全面评估，明确了患者的主要护理问题，并制定了针对性措施。目前患者恢复良好，但仍需关注神经功能恢复及长期康复。下一步需加强多学科协作（如康复科、疼痛科），优化护理方案，提升患者生活质量。

主持人总结：本次查房重点突出，护理措施具体可行。建议后续关注患者神经功能恢复