脑梗塞术后的护理个案.docVIP

脑梗塞术后患者的个案护理报告

一、病例概况

患者男性，68岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清6小时”入院。既往有高血压病史15年（最高血压180/110mmHg，未规律服药）、2型糖尿病史8年（口服二甲双胍，血糖控制不佳）。入院时头颅CT提示右侧基底节区脑梗塞，NIHSS评分12分（左侧肢体肌力2级，言语部分理解障碍）。入院后急诊行右侧大脑中动脉支架取栓术，术后转入神经外科ICU监护治疗。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后24小时内血压波动于140-160/80-95mmHg，心率65-80次/分，呼吸18-22次/分，体温36.8-37.5℃（低热，考虑吸收热）。

神经系统：意识清楚（GCS评分15分），左侧肢体肌力恢复至3级，右侧肢体肌力5级，巴氏征阴性，言语表达较术前清晰但仍有迟缓。

并发症风险：

出血：术后使用抗血小板药物（阿司匹林+氯吡格雷），存在颅内或穿刺部位出血风险；

脑水肿：脑梗塞后24-72小时为脑水肿高峰期，需警惕颅内压升高；

深静脉血栓（DVT）：长期卧床、肢体活动障碍为高危因素；

肺部感染：老年患者、吞咽功能减弱易引发坠积性肺炎。

（二）心理与社会评估

患者因突发疾病导致肢体功能障碍，出现焦虑情绪，担心无法恢复正常生活；家属对术后护理知识缺乏，存在护理压力。

三、护理诊断与目标

（一）主要护理诊断

躯体活动障碍：与脑梗塞导致左侧肢体肌力下