乳腺癌手术后需要护理个案.docVIP

乳腺癌改良根治术后患者个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张女士

年龄：48岁

诊断：右侧乳腺浸润性导管癌（T2N1M0，ⅡB期）

手术方式：右侧乳腺癌改良根治术（保留胸大肌、胸小肌）

手术日期：2025年10月15日

主诉：患者因“发现右乳肿块2月余”入院，肿块位于右乳外上象限，约2.5×2.0cm大小，质硬，边界不清，活动度差。术前穿刺病理提示为浸润性导管癌，免疫组化结果：ER(+)、PR(+)、HER-2(-)、Ki-67(约30%)。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史。

家族史：母亲曾患“左侧乳腺癌”，已行手术治疗，目前健在。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/78mmHg。

伤口情况：右侧胸部可见一长约15cm的手术切口，敷料干燥，无渗血渗液。腋窝引流管一根，引流通畅，引流液为淡红色血性液体，量约50ml。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉伤口疼痛评分为6分，呈持续性胀痛，活动时加重。

患肢情况：右侧上肢轻度肿胀，手指活动自如，末梢血运良好，皮温正常。

饮食与睡眠：患者术后禁食6小时后改为流质饮食，食欲差，进食量少；因伤口疼痛影响睡眠，夜间睡眠约4小时。

（二）心理社会评估

患者得知自己患乳腺癌后，情绪低落，对疾病预后感到担忧，担心手术会影响外观和生活质量，存在焦虑、恐惧心理。患者丈夫及子女对其关心照顾，但患者因担心给家人带来负担而感到自责。

三、护理问题

疼痛：与手术创伤有关。

焦虑、恐惧：与担心疾病预后、手术效果及外观改变有关。

知识缺乏：缺乏乳腺癌术后康复、患肢功能锻炼及后续治疗的相关知识。

潜在并发症：皮下积液、皮瓣坏死、上肢水肿、感染等。

营养失调：低于机体需要量，与食欲差、进食量少有关。

四、护理目标

患者术后72小时内疼痛评分降至3分以下。

患者焦虑、恐惧情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者能掌握乳腺癌术后康复、患肢功能锻炼及后续治疗的相关知识。

患者术后未发生皮下积液、皮瓣坏死、上肢水肿、感染等并发症。

患者术后1周内食欲改善，进食量增加，体重无明显下降。

五、护理措施

（一）疼痛护理

药物镇痛：遵医嘱给予患者静脉注射帕瑞昔布钠40mg，每12小时一次，以缓解疼痛。

非药物镇痛：

指导患者采取舒适的体位，如半卧位，以减轻伤口张力。

为患者提供安静、舒适的病房环境，减少外界刺激。

采用听音乐、聊天等方式分散患者注意力，缓解疼痛。

疼痛观察：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，及时调整镇痛方案。

（二）心理护理

建立良好的护患关系：护士主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉求，给予患者心理支持和安慰。

疾病知识宣教：向患者及家属详细讲解乳腺癌的治疗方法、预后及术后康复知识，让患者了解疾病的可控性，增强治疗信心。

鼓励家属参与：鼓励患者丈夫及子女多陪伴患者，给予患者情感上的支持和生活上的照顾，让患者感受到家庭的温暖。

介绍成功案例：向患者介绍一些乳腺癌术后康复良好的案例，让患者看到希望，缓解焦虑、恐惧情绪。

（三）知识宣教

术后康复知识：

告知患者术后伤口愈合的时间及注意事项，如保持伤口敷料清洁干燥，避免剧烈运动等。

指导患者正确进行呼吸功能锻炼，如深呼吸、有效咳嗽等，以预防肺部并发症。

患肢功能锻炼：

术后1-2天：指导患者进行手指、腕关节的屈伸运动，每次5-10分钟，每日3-4次。

术后3-4天：可进行肘关节的屈伸运动，逐渐增加活动范围。

术后5-7天：开始进行肩关节的前屈、后伸运动，避免外展运动。

术后1-2周：逐渐进行肩关节的外展、旋转运动，直至恢复正常活动范围。

强调患肢功能锻炼的重要性，告知患者应循序渐进，避免过度劳累。

后续治疗知识：

告知患者术后需进行辅助化疗、放疗或内分泌治疗，详细讲解治疗的目的、方法、疗程及可能出现的不良反应。

指导患者定期复查，如术后每3个月复查一次，连续3年，之后每6个月复查一次，连续5年，5年后每年复查一次。

（四）并发症的预防与护理

皮下积液：

保持腋窝引流管通畅，避免扭曲、受压、堵塞。

观察引流液的颜色、性质和量，如引流液突然增多或颜色异常，应及时报告医生。

术后早期避免剧烈运动，防止伤口裂开。

皮瓣坏死：

观察皮瓣的颜色、温度和血运情况，如皮瓣出现苍白、青紫、温度降低等情况，应及时报告医生。

保持伤口敷料清洁干燥，避免感染。

避免在患肢进行静脉穿刺、测量血压等操作。

上肢水肿：

指导患者抬高患肢，高于心脏水平，促进静脉回流。

避免在患肢佩戴过紧的首饰，避免长时间下垂或负重。

遵医嘱给予患肢按摩、理疗等，以减轻水肿。

感染：

严格执行无菌操作，保持伤口敷料清洁干燥。

遵医嘱合理使用抗生素。

指导患者注意