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左外踝骨折护理个案

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：女

年龄：52岁

职业：退休教师

婚姻状况：已婚

入院日期：2025年10月15日

主诉：行走时不慎扭伤左踝，疼痛、肿胀伴活动受限2小时。

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片（30mg/日），血压控制稳定；否认糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术及药物过敏史。

个人史：无吸烟、饮酒史，日常喜散步，日均步行约5000步。

家族史：父母均患有高血压，无骨折或遗传性骨病家族史。

二、病情概述

（一）现病史

患者于2025年10月15日16:00在家中行走时不慎踩空台阶，左足内翻扭伤，当即感左外踝剧烈疼痛，伴局部肿胀、皮肤淤青，无法站立及行走。家属立即送至我院急诊科，行左踝关节X线检查示：左外踝骨折（WeberB型），骨折断端轻度移位。急诊予左踝部石膏托临时固定后，以“左外踝骨折”收入骨科病房。

（二）体格检查

生命体征：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，SpO?99%（未吸氧）。

局部体征：左外踝处明显肿胀，皮肤呈青紫瘀斑，局部压痛（+）、叩击痛（+），踝关节主动及被动活动受限，左足背动脉搏动可触及，足趾感觉、血运正常，无麻木或冰凉感。

（三）辅助检查

X线（2025-10-15）：左外踝可见斜行骨折线，累及踝关节面，断端移位约2mm，下胫腓联合间隙正常（WeberB型）。

血常规、凝血功能、肝肾功能：未见明显异常；D-二聚体正常（排除下肢静脉血栓风险）。

三、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛：采用数字疼痛评分法（NRS）评分为7分（静息时5分，活动时7分），疼痛性质为“刺痛、胀痛”，夜间因疼痛影响睡眠（每晚睡眠约4小时）。

肢体功能：左踝关节活动完全受限，需借助轮椅或他人搀扶移动，日常生活活动能力（ADL）评分45分（中度依赖），无法独立完成穿衣、洗漱、如厕等。

营养状况：身高162cm，体重58kg，BMI22.1（正常）；近1周因疼痛食欲下降，每日进食量约为平时的70%，蛋白质摄入不足（约50g/日）。

皮肤状况：左外踝石膏边缘皮肤完整，无发红或破损；骶尾部、足跟部皮肤无压疮风险（Braden评分22分）。

（二）心理社会评估

患者为退休教师，平时生活独立，因突发骨折导致活动受限，担心预后影响日后散步等日常活动，出现焦虑情绪（SAS评分55分，轻度焦虑）；家属陪伴密切，家庭支持系统良好，但对骨折护理知识了解不足（如石膏护理、康复锻炼方法）。

（三）风险评估

风险类型

评估工具

评分/结果

风险等级

疼痛

NRS评分

7分

高

下肢静脉血栓

Caprini评分

3分（年龄50岁、制动3天）

中

压疮

Braden评分

22分

低

跌倒

Morse跌倒评分

65分（制动、使用轮椅）

高

四、护理诊断

急性疼痛：与骨折断端刺激、软组织损伤肿胀有关。

躯体活动障碍：与骨折后石膏固定、疼痛限制活动有关。

焦虑：与担心骨折预后、生活能力下降有关。

知识缺乏：与缺乏骨折后石膏护理、康复锻炼及并发症预防知识有关。

有下肢静脉血栓形成的风险：与长期卧床、肢体活动减少导致静脉血流缓慢有关。

五、护理计划

（一）总体目标

患者住院期间疼痛得到有效控制，未发生下肢静脉血栓、压疮等并发症；掌握石膏护理及康复锻炼方法，焦虑情绪缓解；出院时可借助助行器短距离行走，ADL评分提升至80分以上。

（二）分阶段护理目标及措施

护理诊断

护理目标

护理措施（2025-10-16至2025-10-25）

急性疼痛

72小时内NRS评分降至≤4分，夜间睡眠≥6小时

1.体位护理：抬高左下肢20-30°，促进静脉回流；

2.冷敷：伤后48小时内局部冷敷（每次20分钟，每日3次）；

3.药物干预：遵医嘱予塞来昔布胶囊200mg口服，每日2次；

4.分散注意力：指导听轻音乐、深呼吸放松训练。

躯体活动障碍

出院前可借助助行器行走10米，ADL评分≥80分

1.早期活动：指导股四头肌等长收缩（每日3组，每组10次，每次保持5秒）、足趾屈伸运动（每日3组，每组20次）；

2.转移训练：协助从床到轮椅的转移，指导使用助行器的正确方法；

3.生活协助：协助完成洗漱、进食等，逐渐鼓励自主活动。

焦虑

72小时内SAS评分降至≤50分，情绪稳定

1.心理疏导：每日与患者沟通15分钟，讲解骨折愈合过程及成功案例；

2.家属指导：鼓励家属参与护理，给予情感支持；

3.放松训练：指导渐进式肌肉放松法（每日2次，每次10分钟）。

知识缺乏

出院前掌握石膏护理、康复锻炼及并发症预防知识

1.口头讲解：每日1次，内容包括石膏保持干燥、避免碰撞，观察足趾血运；

2.图文手册：发放《踝部骨折康复指南》，重点标注康复锻炼步骤；

3.回示教：指导患者/家属演示股四