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脑挫裂伤病人护理常规

一、疾病概述与护理目标

（一）疾病概述

脑挫裂伤是指头部遭受暴力打击后，脑组织发生的器质性损伤，常伴有脑实质的出血、水肿、坏死等病理改变。其损伤机制主要包括直接暴力（如撞击、打击）和间接暴力（如对冲伤、旋转伤），可导致神经元、神经胶质细胞及脑血管的破坏，引发颅内压增高、脑疝等严重并发症。临床症状以意识障碍、头痛、呕吐、癫痫发作、局灶性神经功能缺损（如偏瘫、失语）为主要表现，严重程度与损伤部位、范围及继发性病变密切相关。

（二）护理目标

维持生命体征稳定：有效控制颅内压，预防脑疝等致命并发症。

促进神经功能恢复：通过早期干预减少后遗症，提高患者生活质量。

预防并发症：降低肺部感染、压疮、深静脉血栓等继发问题的发生率。

提供心理支持：帮助患者及家属适应疾病状态，增强治疗信心。

二、护理评估要点

（一）入院时评估

病史采集

详细询问受伤时间、原因、暴力性质（如车祸、坠落、打击）及受伤部位。

了解伤后意识状态变化（如昏迷时间、清醒后是否再次昏迷）、有无头痛、呕吐、抽搐等症状。

既往病史：高血压、糖尿病、癫痫、凝血功能障碍等基础疾病。

身体评估

意识状态：采用**格拉斯哥昏迷评分（GCS）**评估，包括睁眼反应（4分）、语言反应（5分）、运动反应（6分），总分3~15分，分数越低意识障碍越重。

生命体征：重点监测血压（警惕颅内压增高导致的血压升高、脉搏缓慢）、呼吸（注意呼吸节律异常，如潮式呼吸）、体温（中枢性高热提示下丘脑损伤）。

神经系统体征：检查瞳孔大小、对光反射（双侧瞳孔不等大提示脑疝）、肌力、肌张力、病理征（如巴氏征阳性）及脑膜刺激征（颈强直、克氏征阳性提示蛛网膜下腔出血）。

其他：观察头部伤口情况（有无出血、脑脊液漏）、全身多处损伤（如骨折、内脏出血）。

辅助检查评估

影像学检查：CT或MRI显示脑实质内斑片状高密度影（出血灶）、脑沟变浅（脑水肿）、脑室受压等。

实验室检查：血常规（判断失血或感染）、血生化（电解质紊乱、血糖异常）、凝血功能（指导止血治疗）。

（二）动态评估

意识状态监测：每15~30分钟观察一次GCS评分，若评分下降≥2分，提示病情恶化，需立即报告医生。

颅内压监测：对于重症患者，通过有创颅内压监测仪持续监测颅内压（正常颅内压为70~200mmH?O），若颅内压＞200mmH?O，需及时采取降颅压措施。

并发症预警：观察有无肺部感染（咳嗽、咳痰、发热）、压疮（皮肤红肿、破溃）、深静脉血栓（下肢肿胀、疼痛）等迹象。

三、护理措施

（一）急救与病情观察

保持呼吸道通畅

立即清除口腔、鼻腔内的呕吐物、分泌物，防止窒息。

对于昏迷患者，采取侧卧位或平卧位头偏向一侧，避免舌后坠阻塞气道。

必要时行气管插管或气管切开，给予机械通气，维持血氧饱和度＞95%。

控制颅内压增高

体位管理：抬高床头15°~30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。

脱水治疗：遵医嘱静脉输注20%甘露醇（125~250ml，30分钟内快速滴注）、呋塞米等脱水剂，观察尿量及电解质变化（防止低钾血症）。

限制液体入量：成人每日补液量控制在1500~2000ml，避免加重脑水肿；儿童按体重计算（60~80ml/kg）。

体温控制：对于中枢性高热患者，采用冰帽、冰毯物理降温，必要时遵医嘱使用冬眠合剂（如氯丙嗪+异丙嗪），将体温维持在36℃~37℃。

病情观察重点

意识变化：持续监测GCS评分，若出现意识障碍加深（如嗜睡→浅昏迷→深昏迷），提示病情进展。

瞳孔变化：每15~30分钟观察一次，若双侧瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失，伴意识障碍加重，需立即报告医生（警惕脑疝）。

生命体征：若出现“两慢一高”（脉搏缓慢、呼吸深慢、血压升高），为颅内压增高的典型表现，需紧急处理。

癫痫发作：观察发作类型、持续时间，发作时立即平卧、头偏向一侧，防止舌咬伤，遵医嘱使用地西泮静脉注射控制发作。

（二）基础护理

1.体位护理

昏迷患者：每2小时翻身一次，避免长时间压迫同一部位；翻身时动作轻柔，防止头部剧烈晃动。

躁动患者：适当约束肢体（如使用约束带），防止坠床或自行拔除管道，但需注意约束部位的血液循环（每15分钟检查一次）。

2.皮肤护理

压疮预防：保持皮肤清洁干燥，使用气垫床或减压床垫；骨隆突处（如骶尾部、足跟、肩胛部）涂抹润肤露，避免摩擦。

大小便护理：对于尿失禁患者，留置导尿管（每周更换一次），每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口；便秘者给予缓泻剂（如乳果糖），避免用力排便（防止颅内压骤升）。

3.口腔护理

每日2次口腔清洁，使用生理盐水或复方氯己定溶液擦拭口腔；若患者张口呼吸，可覆盖湿纱布，防止口腔黏膜干燥。

4.营养支持

早期营养：伤后48小时内若肠鸣音恢复，可通过鼻胃管给予肠内营养（如能全力、瑞素），初始剂量为500ml/d，逐渐增加至