病人在病房的护理个案.docVIP

老年髋部骨折术后患者病房综合护理个案

一、患者基本情况

患者姓名：李XX

性别：女

年龄：78岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：在家中不慎摔倒后右髋部疼痛、活动受限6小时。

既往史：高血压病史15年，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史10年，使用胰岛素皮下注射控制血糖。无药物过敏史。

入院诊断：右侧股骨颈骨折（GardenIII型）、高血压3级（很高危）、2型糖尿病。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg，血糖（空腹）8.2mmol/L。

疼痛评估：右髋部疼痛评分（NRS）7分，被动活动时疼痛加剧。

肢体功能：右下肢呈外旋、短缩畸形，无法自主活动。

营养状况：BMI18.2kg/m2，血清白蛋白32g/L，存在轻度营养不良。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因突发骨折导致活动受限，担心预后及医疗费用，表现出焦虑、抑郁情绪，HADS焦虑评分8分，抑郁评分7分。

家庭支持：子女均在外地工作，主要由老伴照顾，家庭经济状况一般。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

疼痛：与骨折及手术创伤有关。

躯体活动障碍：与骨折、术后制动有关。

焦虑/抑郁：与担心疾病预后、角色改变有关。

营养失调：低于机体需要量，与摄入不足、代谢增加有关。

潜在并发症：深静脉血栓（DVT）、肺部感染、压疮、低血糖/高血