肩胛骨纤维瘤手术后护理个案.docVIP

肩胛骨良性纤维瘤术后康复护理个案

一、病例资料

患者林某，女，45岁，因“右侧肩胛骨区无痛性肿块渐进性增大1年”入院。患者自述1年前无明显诱因发现右侧肩胛骨内侧缘皮下肿块，约“鸡蛋黄”大小，质地偏硬，边界清晰，无压痛及活动受限，未予重视。近3个月肿块增大至“拳头”大小，偶伴右上肢抬举时轻微酸胀感，遂至我院骨科就诊。

术前检查：

体格检查：右侧肩胛骨内侧缘可触及约6cm×5cm×4cm肿块，质硬，边界清，活动度差，与皮肤无粘连，局部皮温正常，右肩关节主动活动度：前屈150°，后伸40°，外展160°，内旋60°，外旋70°，肌力V级。

影像学检查：肩部X线片示右侧肩胛骨内侧缘软组织密度增高影，边界清晰，骨皮质完整；肩部MRI示右侧肩胛骨内侧缘肌层内见类圆形异常信号影，T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，增强扫描呈轻度强化，考虑良性纤维瘤可能。

实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、肿瘤标志物（CEA、CA199、AFP）均未见明显异常。

手术治疗：

患者于入院后第3天在全麻下行“右侧肩胛骨良性纤维瘤切除术”。术中见肿瘤位于肩胛提肌与菱形肌之间，包膜完整，与周围组织轻度粘连，完整剥离肿瘤后送检病理。手术历时120分钟，术中出血约50ml，术后安返病房。

术后病理：

（右侧肩胛骨）良性纤维瘤，肿瘤组织由梭形纤维细胞构成，排列呈束状或编织状，间质胶原纤维丰富，局部可见少量毛细血管增生，未见核分裂象及异型性。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估，术后6小时患者主诉切口疼痛，评分7分，伴右上肢活动时疼痛加剧。

切口评估：切口位于右侧肩胛骨内侧缘，长约8cm，敷料干燥，无渗血渗液，局部皮肤无红肿。

肢体功能评估：右上肢主动活动受限，前屈90°，后伸20°，外展100°，内旋30°，外旋40°，肌力Ⅲ级，末梢血运良好，感觉正常。

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

（二）心理状态评估

患者因担心术后恢复及肿瘤复发，出现轻度焦虑情绪，表现为反复询问病情、睡眠质量下降（夜间易醒，入睡困难）。

（三）社会支持评估

患者为企业职员，家庭经济状况良好，丈夫及子女对其关心备至，单位已批准3个月病假，社会支持系统完善。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

疼痛：与手术创伤、切口牵拉及肢体活动受限有关。

肢体活动障碍：与术后疼痛、切口制动及肌肉萎缩有关。

焦虑：与担心术后恢复及肿瘤复发有关。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼及自我护理知识。

（二）护理目标

患者术后72小时内疼痛评分降至3分以下。

术后2周患者右上肢主动活动度恢复至术前80%以上。

患者焦虑情绪缓解，睡眠质量改善。

患者掌握术后康复锻炼及自我护理知识，能独立完成日常活动。

四、护理措施

（一）疼痛管理

药物镇痛：遵医嘱给予静脉自控镇痛泵（PCIA），配方为舒芬太尼100μg+氟比洛芬酯100mg+生理盐水至100ml，背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。术后24小时患者疼痛评分降至4分，停用PCIA，改为口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次。

非药物镇痛：

体位护理：指导患者取半坐卧位，床头抬高30°～45°，肩部垫软枕，保持肩关节轻度外展（15°～30°），避免压迫切口。

冷敷疗法：术后48小时内给予切口局部冷敷，每次20分钟，每日3次，减轻局部充血、水肿，缓解疼痛。

分散注意力：通过播放患者喜爱的音乐、与家属聊天等方式分散注意力，减轻疼痛感知。

（二）切口护理

观察与换药：术后每日观察切口敷料情况，保持敷料干燥清洁。术后第3天首次换药，见切口无红肿、渗液，愈合良好，予碘伏消毒后更换无菌敷料。术后第7天拆线，切口甲级愈合。

预防感染：遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，共3天。指导患者保持切口周围皮肤清洁，避免沾水，防止感染。

（三）肢体功能康复

根据患者术后恢复情况，制定分阶段康复锻炼计划：

阶段

时间

锻炼内容

锻炼频率

注意事项

早期

术后1～3天

1.手指屈伸、握拳运动

2.腕关节屈伸、旋转运动

3.肘关节屈伸运动

每次10～15分钟，每日3次

避免肩关节活动，防止切口裂开

中期

术后4～7天

1.肩关节被动前屈、后伸、外展运动（由护士或家属协助）

2.肩胛骨收缩运动（双肩向后用力，使肩胛骨向脊柱靠拢）

每次15～20分钟，每日3次

被动活动幅度以患者无明显疼痛为宜

后期

术后8～14天

1.肩关节主动前屈、后伸、外展运动

2.爬墙运动（面对墙壁，手指沿墙壁缓慢向上爬行，直至最大限度）

3.梳头运动（用患侧手模拟梳头动作，逐渐增加幅度）

每次20～30分钟，每日3次

主动活动幅度逐渐增加，避免过度用力