轻度炎症护理个案.doc

一例社区获得性肺炎（轻度炎症）患者的个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息

姓名：张XX，性别：女，年龄：62岁，职业：退休教师，婚姻状况：已婚。

主诉

发热伴咳嗽、咳痰3天，自测体温最高38.5℃，伴乏力、食欲减退。

现病史

患者3天前受凉后出现发热，体温波动于37.8℃-38.5℃，伴阵发性干咳，后逐渐出现白色黏痰，量约5-10ml/日，无胸痛、呼吸困难、咯血等症状。自行服用“感冒灵颗粒”后症状无明显缓解，遂至社区卫生服务中心就诊。

既往史

高血压病史5年，规律服用“硝苯地平缓释片”，血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病、慢性肺部疾病等病史；否认药物过敏史。

体格检查