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上睑下垂矫正术后护理查房

查房时间：2025年12月21日15:00

查房地点：眼科病房3床

患者信息：

姓名：张明

性别：男

年龄：28岁

诊断：先天性上睑下垂（双侧）

手术日期：2025年12月18日

手术方式：额肌瓣悬吊术

一、病情回顾

患者因“双侧上睑遮盖瞳孔1/2，影响视物及外观”入院，术前视力检查：右眼0.6，左眼0.5，上睑提肌肌力Ⅲ级（4mm）。完善术前检查后，于12月18日在局麻下行额肌瓣悬吊术，术中顺利，术后安返病房。今日为术后第3天，主诉眼部轻微胀痛，无明显渗血渗液。

二、护理评估

1.生命体征

体温：36.8℃

脉搏：72次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

2.眼部情况

眼睑：双侧上睑轻度肿胀，无明显淤血，切口敷料干燥，无渗血渗液。

结膜：轻度充血，无分泌物。

角膜：透明，无水肿，荧光素染色（-）。

瞳孔：双侧等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

视力：右眼0.6，左眼0.5（与术前基本一致）。

眼球运动：各方向运动正常，无复视。

3.疼痛评估

主诉：眼部胀痛，NRS评分2分（轻度疼痛），可耐受。

4.心理状态

患者对术后恢复情况较关注，担心瘢痕及外观效果，情绪稳定。

三、护理问题及措施

1.疼痛：与手术创伤有关

措施：

指导患者闭目休息，避免长时间用眼。

遵医嘱给予冷敷（术后48小时内），每次15-20分钟，每日3次，减轻肿胀及疼痛。

必要时遵医嘱口服布洛芬缓释胶囊（0.3g，每日2次）。

效果：患者疼痛缓解，NRS评分降至1分。

2.有感染的风险：与手术切口有关

措施：

保持眼部敷料清洁干燥，每日用生理盐水棉签清洁睑缘，避免用手揉眼。

遵医嘱滴用左氧氟沙星滴眼液（每日4次）及妥布霉素地塞米松眼膏（每晚1次）。

观察切口有无红肿、渗液，体温变化。

效果：切口无红肿，体温正常，未发生感染。

3.知识缺乏：缺乏术后护理及康复知识

措施：

讲解术后注意事项：避免剧烈运动、低头弯腰动作，防止眼部充血。

指导正确用药方法及频率，强调按时复查的重要性。

告知术后可能出现的正常反应（如肿胀、轻微异物感），减轻焦虑。

效果：患者能复述护理要点，主动配合治疗。

4.焦虑：与担心手术效果及外观有关

措施：

耐心解释手术效果，展示类似病例恢复后的照片，增强信心。

鼓励患者表达内心感受，及时给予心理支持。

效果：患者情绪稳定，对恢复充满信心。

四、康复指导

1.眼部护理

清洁：用无菌棉签蘸生理盐水轻轻擦拭睑缘，避免接触切口。

用药：严格遵医嘱滴眼药水及涂眼膏，两种眼药水间隔5-10分钟。

避免刺激：术后1个月内避免眼部化妆，防止化学物质刺激。

2.生活指导

饮食：清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，多吃富含维生素的蔬菜水果（如胡萝卜、蓝莓）。

休息：保证充足睡眠，避免熬夜，睡觉时垫高头部（约30°），减轻眼部肿胀。

活动：术后1周内避免剧烈运动、游泳，防止眼部受伤。

3.复诊计划

术后1周、1个月、3个月复诊，检查上睑位置、睑缘弧度及视力恢复情况。

如出现眼部红肿加重、疼痛剧烈、视力下降等异常，及时就诊。

五、查房总结

患者目前术后恢复良好，生命体征平稳，眼部肿胀逐渐消退，无感染迹象，疼痛缓解。护理措施落实到位，患者及家属掌握了术后护理知识。下一步需继续加强眼部护理指导，关注患者心理状态，促进早日康复。

护士长点评：本次查房内容全面，护理问题准确，措施针对性强，效果显著。需重点关注患者术后外观恢复情况，加强心理疏导，确保患者顺利康复。

记录人：李护士

审核人：王护士长

日期：2025年12月21日

本次查房围绕患者术后恢复的核心问题展开，从病情观察到护理措施，再到康复指导，形成了完整的护理闭环。通过个性化的护理方案，不仅缓解了患者的生理不适，也减轻了其心理焦虑，为术后康复奠定了良好基础。