肺楔形切除术后护理个案.docVIP

肺楔形切除术后患者的个案护理

一、病例资料

患者张XX，男，58岁，因“体检发现右肺下叶磨玻璃结节2年，近期随访提示结节增大”于2025年10月15日入院。患者既往有20年吸烟史（平均每日20支，已戒烟5年），否认高血压、糖尿病等慢性病史。入院后完善相关检查，胸部CT提示右肺下叶背段见一直径约1.8cm磨玻璃结节，边界欠清，增强扫描轻度强化，考虑早期肺癌可能性大。肺功能检查示FEV?/FVC为78%，肺通气功能基本正常。经多学科会诊（MDT）讨论，于2025年10月18日在全麻下行胸腔镜下右肺下叶楔形切除术，术中冰冻病理提示为微浸润腺癌，切缘阴性。手术过程顺利，术后安返病房，予心电监护、吸氧、胸腔闭式引流、抗感染、镇痛、化痰等对症支持治疗。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO?）96%（鼻导管吸氧3L/min）。

呼吸系统：患者主诉切口疼痛，呼吸浅快，偶有咳嗽但不敢用力，听诊双肺呼吸音稍粗，右肺呼吸音较左肺略低，未闻及明显干湿啰音。

循环系统：心电监护示窦性心律，无心律失常，四肢末梢温暖，甲床红润。

切口与引流：右侧胸壁可见2个1cm左右的手术切口，敷料干燥无渗血；右侧胸腔闭式引流管固定良好，引流通畅，引流液为淡血性，术后2小时引流量约80ml。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度，患者诉静息时疼痛评分为3分，深呼吸或咳嗽时疼痛评分为6分。

心理状态：患者对手术效果及术后恢复存在一定担忧，情绪略显焦虑。

（二）心理社会评估

患者及家属对疾病预后、术后康复知识了解不足，存在焦虑情绪。患者家庭支持系统良好，家属能积极配合治疗与护理。

三、术后护理问题与措施

（一）气体交换受损与肺组织切除、疼痛导致呼吸受限、肺不张等有关

护理目标：患者术后72小时内SpO?维持在95%以上，呼吸平稳，无明显呼吸困难。

护理措施：

体位管理：

术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。

6小时后生命体征平稳，可协助患者取半坐卧位，床头抬高30°-45°，以利于呼吸和引流，减轻切口张力，缓解疼痛。

鼓励并协助患者每2小时翻身一次，防止肺部并发症。

氧疗护理：

持续鼻导管吸氧，根据SpO?调整氧流量，维持SpO?在95%以上。

观察患者有无缺氧表现，如口唇、甲床发绀，呼吸急促等。

呼吸功能锻炼：

腹式呼吸：指导患者用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，屏气1-2秒后，用口缓慢呼气，腹部凹陷，每日3-4次，每次10-15分钟。

有效咳嗽排痰：

指导患者取坐位或半坐卧位，身体稍前倾，双手交叉环抱于切口两侧或使用腹带轻轻按压切口，以减轻咳嗽时的疼痛。

先进行数次腹式呼吸，然后深吸气后屏气3-5秒，继而用力咳嗽2-3次，将痰液咳出。

每日定时协助患者进行有效咳嗽，必要时给予雾化吸入（如氨溴索）稀释痰液，促进排痰。

呼吸功能训练器：术后第1天开始指导患者使用呼吸功能训练器进行锻炼，每日3次，每次10-15分钟，逐渐增加训练量，以促进肺复张。

病情观察：

密切监测生命体征、SpO?及意识状态，每小时记录一次，发现异常及时报告医生。

观察患者呼吸频率、节律、深度及有无呼吸困难、发绀等症状。

听诊双肺呼吸音，评估肺部通气情况。

护理评价：术后第1天，患者SpO?维持在96%-98%，呼吸频率降至18-20次/分；术后第2天，患者能主动进行腹式呼吸和有效咳嗽，听诊双肺呼吸音较前清晰；术后第3天，患者呼吸平稳，未诉明显呼吸困难，SpO?维持在97%以上。

（二）疼痛与手术创伤、引流管刺激有关

护理目标：患者疼痛评分维持在3分以下，能配合进行深呼吸、咳嗽等活动。

护理措施：

疼痛评估：采用NRS评分法，每4小时评估一次患者疼痛程度，必要时随时评估。

药物镇痛：

遵医嘱给予静脉自控镇痛泵（PCA）或按时给予口服/肌注镇痛药（如布洛芬、曲马多等）。

观察镇痛效果及药物不良反应，如恶心、呕吐、嗜睡、呼吸抑制等。

非药物镇痛：

体位舒适：保持舒适的体位，避免压迫切口。

分散注意力：与患者聊天、听音乐、看电视等，转移其对疼痛的注意力。

放松疗法：指导患者进行缓慢深呼吸、全身肌肉放松训练，缓解疼痛。

物理治疗：必要时可给予冷敷或热敷（术后48小时内冷敷，48小时后热敷），但需注意避免冻伤或烫伤。

咳嗽时的疼痛管理：教会患者咳嗽时用双手或腹带按压切口，以减轻震动引起的疼痛。

护理评价：术后第1天，患者静息时疼痛评分降至2分，咳嗽时疼痛评分降至4分；术后第2天，患者疼痛明显缓解，能主动配合进行深呼吸和咳嗽训练。

（三）清理呼吸道无效与术后疼痛、痰液黏稠、咳嗽无力有关

护理目标：患者能有效咳出痰液，肺部听诊无明显湿啰音，无肺部感染发生。

护理措施：

环境管理：