躯体舒适度的改变护理诊断及个案.docVIP

老年慢性阻塞性肺疾病合并糖尿病患者躯体舒适度改变的个案护理

一、病例介绍

患者男性，78岁，因“反复咳嗽、咳痰20年，加重伴胸闷气促1周”入院。患者有2型糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍片治疗，血糖控制不佳。入院时体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压145/90mmHg，体重指数（BMI）28.5kg/m2。胸部CT示慢性支气管炎、肺气肿改变，肺功能检查提示FEV1/FVC为58%，属于GOLD分级Ⅲ级。实验室检查：空腹血糖8.9mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.8%，白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例82%。患者主诉咳嗽、咳痰明显，痰液黏稠不易咳出，活动后胸闷气促加重，夜间因呼吸困难需半卧位休息，睡眠质量差，同时伴有双下肢轻度水肿及皮肤瘙痒。

二、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸系统：患者存在慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期表现，咳嗽、咳痰频繁，痰液呈黄色脓性，黏稠度高，不易咳出。呼吸频率增快，呼吸浅促，辅助呼吸肌参与呼吸运动，出现三凹征。肺部听诊可闻及散在湿啰音及哮鸣音。动脉血气分析示PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg，提示Ⅱ型呼吸衰竭。

循环系统：患者血压偏高，双下肢轻度水肿，考虑与COPD导致的肺心病及心功能不全有关。心率92次/分，心音低钝，未闻及明显杂音。

内分泌系统：患者糖尿病病史较长，血糖控制不佳，空腹血糖及HbA1c均高于正常范围。皮肤瘙痒明显，可能与血糖升高导致的皮肤干燥及神经病变有关。

营养状况：患者BMI为28.5kg/m2，属于超重范围，但存在肌肉萎缩、乏力等症状，提示可能存在蛋白质-能量营养不良。

（二）心理社会评估

患者因长期患病，生活质量下降，存在焦虑、抑郁情绪。对疾病的治疗信心不足，担心病情进展及医疗费用问题。家属对患者的照顾能力有限，社会支持系统有待加强。

（三）舒适度评估

患者躯体舒适度明显下降，主要表现为：

呼吸困难：活动后胸闷气促加重，夜间无法平卧，影响睡眠质量。

咳嗽咳痰：频繁咳嗽导致胸部及腹部肌肉疼痛，痰液黏稠不易咳出，增加患者痛苦。

皮肤瘙痒：双下肢皮肤瘙痒明显，影响患者休息及日常生活。

水肿：双下肢轻度水肿，导致患者行走不便，活动受限。

三、护理诊断

根据患者的病情及评估结果，确定以下护理诊断：

气体交换受损：与COPD导致的肺通气及换气功能障碍有关。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力有关。

睡眠形态紊乱：与呼吸困难、咳嗽咳痰频繁有关。

皮肤完整性受损的风险：与皮肤瘙痒、水肿及营养不良有关。

焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关。

知识缺乏：与对COPD及糖尿病的治疗、护理知识了解不足有关。

四、护理目标

患者呼吸困难症状减轻，呼吸频率恢复正常，动脉血气分析指标改善。

患者能够有效咳出痰液，肺部啰音减少或消失。

患者睡眠质量改善，夜间能够平卧休息，睡眠时间延长。

患者皮肤瘙痒症状缓解，未发生皮肤破损。

患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗及护理。

患者及家属掌握COPD及糖尿病的相关知识，能够进行自我管理。

五、护理措施

（一）改善气体交换

氧疗护理：给予患者低流量持续吸氧，氧流量1-2L/min，氧浓度25%-29%。密切观察患者的呼吸频率、节律及血氧饱和度变化，根据血氧饱和度调整氧流量。告知患者及家属氧疗的重要性，避免自行调节氧流量或停止吸氧。

呼吸功能锻炼：指导患者进行缩唇呼吸及腹式呼吸训练。缩唇呼吸：患者用鼻吸气，然后用口呼气，呼气时嘴唇缩成口哨状，缓慢呼气，吸气与呼气时间比为1:2或1:3。腹式呼吸：患者取舒适体位，双手分别放在腹部和胸部，用鼻吸气，使腹部隆起，胸部保持不动；用口呼气，使腹部凹陷，尽量将气体呼出。每次训练10-15分钟，每日2-3次。

体位护理：协助患者采取舒适的体位，如半卧位或端坐位，以减轻呼吸困难。定时翻身、拍背，促进痰液排出，防止肺部感染加重。

病情观察：密切观察患者的生命体征、意识状态及呼吸困难程度。监测动脉血气分析结果，及时发现病情变化，如出现呼吸衰竭加重、意识障碍等情况，应立即报告医生进行处理。

（二）促进痰液排出

湿化气道：给予患者超声雾化吸入，每日2-3次，每次15-20分钟。雾化液中可加入生理盐水、氨溴索等药物，以稀释痰液，促进痰液排出。

有效咳嗽训练：指导患者进行有效咳嗽。患者取坐位或半卧位，身体前倾，双手环抱胸部，深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。咳嗽时可按压腹部，以增加腹压，提高咳嗽效果。

胸部物理治疗：根据患者病情，给予胸部叩击、震颤等物理治疗。胸部叩击时，护士将手呈杯状，从患者背部肺底自下而上、由外向内轻轻叩击，每次叩击5-10分钟，每日2-3次。震颤时，护士将手放在患者胸部，在患者呼气时进行快速震颤，以促进痰液松动。

机械吸痰：如患者痰液黏稠不易咳