风湿病病人皮肤护理个案.docVIP

系统性红斑狼疮合并皮肤黏膜损害患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息：

李XX，女，32岁，因“面部红斑伴瘙痒3个月，加重1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现双侧颧部对称性红斑，呈蝶形分布，伴轻度瘙痒，日晒后加重，未予重视。1周前红斑范围扩大至鼻梁、耳廓及胸前V形区，局部出现脱屑、干燥，伴口腔溃疡反复发作，遂至我院就诊。

既往史与过敏史：

既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史；否认药物过敏史，对紫外线照射敏感。

实验室检查：

血常规：白细胞计数3.2×10?/L（↓），血红蛋白105g/L（↓）；

免疫学指标：抗核抗体（ANA）1:1000（+），抗双链DNA抗体（dsDNA）阳性，补体C30.6g/L（↓）、C40.15g/L（↓）；

皮肤活检：符合系统性红斑狼疮（SLE）皮肤病变表现。

诊断：系统性红斑狼疮（活动期），皮肤黏膜损害（重度）。

治疗方案：

药物治疗：甲泼尼龙40mg/d静脉滴注，羟氯喹0.2gbid口服，外用0.03%他克莫司软膏；

支持治疗：补充维生素C、维生素E，避免日晒。

二、护理评估

（一）生理评估

皮肤黏膜状况：

面部蝶形红斑：面积约8cm×6cm，颜色鲜红，边界清晰，表面干燥脱屑，局部皮温略高；

皮肤干燥：全身皮肤弹性差，小腿前侧可见细碎裂纹，伴瘙痒（VAS评分6分）；

口腔溃疡：下唇内侧可见2处直径约0.5cm的溃疡，表面覆白色假膜