手部外伤术后护理查房.docVIP

手部外伤术后护理查房记录

一、病例介绍

患者基本信息：患者男性，35岁，因“右手被机器绞伤1小时”入院。

主诉：右手疼痛、出血伴活动受限1小时。

现病史：患者1小时前在工作时不慎被机器绞伤右手，当即出现右手剧烈疼痛、出血，手指活动受限，无头晕、心慌、意识障碍等症状。急诊行右手X线检查示：右手第2-4掌骨骨折，右手背皮肤软组织挫裂伤。急诊予清创缝合、骨折复位外固定术后收入我科。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史。

体格检查：体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。右手背可见一长约10cm的挫裂伤口，已缝合，敷料包扎，渗血少量。右手第2-4掌骨处压痛明显，可触及骨擦感，手指末梢血运良好，感觉稍迟钝，各手指主动活动受限。

辅助检查：右手X线片示右手第2-4掌骨骨折，骨折端移位明显。血常规、凝血功能、肝肾功能等检查未见明显异常。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛：患者右手疼痛评分6分（数字评分法），疼痛主要集中在伤口及骨折部位，活动时加重。

伤口情况：伤口敷料干燥，渗血少量，无红肿、渗液。

肢体功能：右手手指主动活动受限，被动活动时疼痛加剧。

营养状况：患者食欲尚可，体重正常，营养状况良好。

睡眠情况：因疼痛影响睡眠，夜间睡眠约4-5小时。

（二）心理评估

患者因担心手部功能恢复，存在焦虑情绪，对治疗和护理有一定的担