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糖尿病患者烧伤护理个案报告

一、患者基本情况

姓名：张某

性别：男

年龄：62岁

民族：汉族

婚姻状况：已婚

文化程度：初中

职业：退休工人

入院时间：2025年10月12日

入院科室：烧伤外科

主诉：左侧足部烫伤后红肿、疼痛伴渗液3天，加重1天。

既往史：2型糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合格列美脲片（2mgqd）降糖治疗，血糖控制不佳（入院前空腹血糖波动于8.5-11.2mmol/L，餐后2小时血糖12.0-15.8mmol/L），未规律监测血糖。否认高血压、冠心病、脑血管病史，无药物过敏史。

个人史：吸烟史40年，平均每日10支，未戒烟；偶饮酒，无其他不良嗜好。

家族史：父亲患2型糖尿病，母亲体健，否认其他家族遗传性疾病。

入院查体：T37.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，身高172cm，体重78kg，BMI26.3kg/m2。神志清楚，精神欠佳，左侧足部可见约5cm×6cm大小的创面，创面基底呈红白相间（部分组织坏死呈焦黄色），边界不清，周围皮肤红肿明显，皮温升高，触痛剧烈，可见淡黄色渗液，无明显异味。双下肢无水肿，足背动脉搏动减弱，双侧膝腱反射正常。

辅助检查：

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85.2%，血红蛋白120g/L，血小板计数230×10?/L。

血糖：空腹血糖10.8mmol/L，餐后2小时血糖16.2mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.9%。

肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。

创面分泌物培养：金黄色葡萄球菌（对头孢呋辛敏感）。

足部血管超声：左侧足背动脉血流速度减慢，血管壁增厚，提示轻度动脉粥样硬化。

二、烧伤病情评估

（一）烧伤严重程度评估

根据烧伤三度四分法及糖尿病患者创面特点，结合创面深度、面积及全身情况评估：

烧伤面积：左侧足部创面约5cm×6cm，占体表面积（TBSA）约0.5%（采用中国九分法：双足占7%，单足占3.5%，该创面约为单足的1/7）。

烧伤深度：创面基底红白相间，伴组织坏死，符合深Ⅱ度烧伤（损伤达真皮深层，残留皮肤附件少）；部分区域焦黄色坏死组织提示合并Ⅲ度烧伤（全层皮肤坏死）。

全身情况：患者存在低热、白细胞升高，提示创面感染；糖尿病病史长且血糖控制差，足背动脉搏动减弱，属于糖尿病足高危人群，创面愈合能力显著下降。

（二）糖尿病相关并发症评估

糖尿病周围神经病变：患者入院时诉足部麻木感（未主动提及，查体时追问发现），提示存在轻度周围神经病变，可能导致烧伤初期感觉迟钝，延误处理。

糖尿病血管病变：足背动脉血流减慢、血管壁增厚，提示下肢动脉粥样硬化，影响创面局部血供，加重组织缺血缺氧。

血糖控制水平：HbA1c8.9%（正常参考值4.0%-6.0%），提示近3个月血糖控制极差，高血糖状态会抑制白细胞吞噬功能、降低胶原蛋白合成，显著延缓创面愈合。

三、护理问题分析

结合患者病情及糖尿病病理生理特点，采用NANDA-I护理诊断框架，梳理核心护理问题如下：

护理问题

相关因素

主要依据

1.创面感染风险

糖尿病高血糖抑制免疫功能；创面暴露，金黄色葡萄球菌定植；局部血供差

创面渗液、红肿；白细胞及中性粒细胞升高；创面分泌物培养阳性

2.血糖控制不佳

糖尿病病史长，药物依从性差；烧伤应激反应导致升糖激素分泌增加

空腹血糖10.8mmol/L，餐后2小时血糖16.2mmol/L，HbA1c8.9%

3.疼痛（中度）

烧伤创面组织损伤；炎症反应刺激神经末梢

患者诉创面疼痛剧烈（NRS评分7分），触痛明显

4.组织灌注不足（局部）

糖尿病下肢血管病变；烧伤后局部血管收缩

足背动脉搏动减弱；创面基底苍白区域提示缺血

5.知识缺乏

对糖尿病足预防、烧伤后自我护理知识不足

患者未规律监测血糖，烫伤后未及时就医，不知晓高血糖对创面的影响

6.焦虑情绪

担心创面愈合困难、致残风险；对治疗费用及预后不确定

精神欠佳，反复询问“脚会不会烂掉”“能不能治好”

四、护理措施实施

针对上述护理问题，制定并实施个体化、多维度的护理方案，重点整合烧伤专科护理与糖尿病综合管理。

（一）创面感染防控护理

创面局部护理

清创换药：每日晨间采用0.9%生理盐水彻底冲洗创面，去除坏死组织及分泌物；用碘伏消毒创面周围皮肤，再以磺胺嘧啶银乳膏（1%）均匀涂抹创面（厚度约1mm），覆盖无菌纱布包扎。换药时严格执行无菌操作，动作轻柔，避免损伤新生肉芽组织。

感染监测：每日观察创面颜色、渗液量、气味及周围皮肤红肿情况，记录体温、血常规变化；每3天复查创面分泌物培养，根据药敏结果调整抗菌药物（入院后遵医嘱予头孢呋辛钠2.0givgttq12h抗感