脑肿瘤手术后的生活护理查房.docVIP

脑肿瘤术后患者生活护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月19日10:00

查房地点：神经外科病房3床

患者信息：

姓名：张某某

性别：女

年龄：52岁

诊断：右侧额叶胶质瘤术后（WHOII级）

手术日期：2025年12月10日

术后天数：9天

参与人员：

护士长：李XX

责任护士：王XX

实习护士：刘XX

患者及家属

二、患者病情概述

患者因“头痛伴右侧肢体无力1月余”入院，头颅MRI提示右侧额叶占位性病变，考虑胶质瘤。于12月10日在全麻下行右侧额叶胶质瘤切除术，术后病理回报为WHOII级星形细胞瘤。术后第1天拔除气管插管，第3天转出ICU，目前生命体征平稳，意识清楚，GCS评分15分，右侧肢体肌力IV级，左侧肢体肌力V级，切口愈合良好，无红肿渗液。

三、护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：130/80mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）

神经系统功能：

意识状态：清醒，定向力正常（时间、地点、人物）。

瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

肌力：右侧上肢肌力IV级，右侧下肢肌力IV级；左侧肢体肌力V级。

语言功能：表达清晰，无失语。

伤口及引流情况：

头部切口：位于右侧额部，长约8cm，敷料干燥，无渗血渗液，切口周围无红肿。

引流管：术后第3天拔除头部引流管，目前无引流装置。

饮食与营养：

饮食类型：术后第2天开始流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食，目前已恢复普食。

进食情况：食欲尚可，每餐进食约200-300ml，以高蛋白、高维生素食物为主（如鸡蛋、牛奶、蔬菜等）。

营养指标：血红蛋白115g/L，白蛋白38g/L，均在正常范围。

排泄功能：

排便：术后第4天首次排便，目前每1-2天排便1次，大便成形，无便秘或腹泻。

排尿：自主排尿，每日尿量约1500-2000ml，尿液清澈。

睡眠情况：

每日睡眠时间约6-7小时，夜间偶有觉醒，需家属陪伴入睡。

（二）心理社会评估

情绪状态：患者对疾病预后存在担忧，表现为焦虑、紧张，担心肿瘤复发及右侧肢体功能恢复情况。

家庭支持：家属陪伴密切，给予充分关心和照顾，但对术后康复知识了解不足。

经济状况：医保覆盖，经济压力中等。

（三）自理能力评估

根据Barthel指数评分，患者得分80分，属于轻度依赖：

进食：10分（独立完成）

洗澡：5分（需协助）

修饰：10分（独立完成）

穿衣：10分（独立完成）

控制大便：10分（独立完成）

控制小便：10分（独立完成）

如厕：10分（独立完成）

床椅转移：15分（需协助）

行走：10分（需借助助行器）

四、护理问题及护理措施

（一）主要护理问题

躯体活动障碍：与术后右侧肢体肌力下降有关。

焦虑：与担心疾病预后及康复效果有关。

知识缺乏：与缺乏术后康复及自我护理知识有关。

有受伤的风险：与右侧肢体肌力下降、平衡能力减弱有关。

（二）护理措施

1.针对“躯体活动障碍”的护理措施

康复训练指导：

肢体功能训练：每日协助患者进行右侧肢体被动运动（如关节屈伸、旋转），每次15-20分钟，每日2次；鼓励患者主动进行左侧肢体运动，增强肌力。

平衡训练：指导患者在床边坐起、站立，逐渐过渡到借助助行器行走，每次训练时间从5分钟逐渐增加到15分钟，每日2次。

日常生活能力训练：指导患者自行穿衣、进食、洗漱等，提高自理能力。

体位护理：定时翻身（每2小时1次），避免长时间压迫右侧肢体；抬高右侧肢体，促进血液循环，预防水肿。

辅助器具使用：为患者提供助行器、防滑鞋等，确保活动安全。

2.针对“焦虑”的护理措施

心理支持：每日与患者沟通，倾听其诉求，给予情感支持；鼓励患者表达内心感受，缓解焦虑情绪。

疾病知识宣教：向患者及家属详细讲解脑肿瘤术后康复过程，介绍成功案例，增强其信心。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松等训练，每日1次，每次10-15分钟。

家属参与：鼓励家属多陪伴患者，共同参与康复过程，给予心理支持。

3.针对“知识缺乏”的护理措施

康复知识宣教：

发放康复手册，详细介绍术后肢体功能训练、语言训练、日常生活护理等知识。

每日进行床边宣教，示范康复训练方法，如肢体被动运动、平衡训练等。

用药指导：告知患者术后需服用的药物（如抗癫痫药、神经营养药）的名称、剂量、用法及注意事项，强调按时服药的重要性。

复查指导：告知患者术后复查时间（如术后1个月、3个月、6个月）及复查项目（头颅MRI、血常规、肝肾功能等），提醒按时复查。

4.针对“有受伤的风险”的护理措施

环境安全：保持病房地面干燥，清除障碍物；床栏拉起，防止坠床；呼叫器放置在患者随手可及处。

活动指导：告知患者活动时需有人陪伴，避免单独行走；行走时使用助行器，步伐缓慢，注意平衡。