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腰椎骨水泥术后护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月21日10:00

地点：骨科病房3床

患者：李XX，女，68岁

诊断：腰椎压缩性骨折（L1椎体），骨水泥椎体成形术后第3天

参与人员：护士长张XX、责任护士王XX、实习护士刘XX、骨科医师陈XX

二、患者病情汇报（责任护士）

（一）一般情况

患者因腰部疼痛伴活动受限1周入院，1周前在家中不慎摔倒后出现腰部剧烈疼痛，活动时加重，休息后无明显缓解。入院后完善相关检查，腰椎MRI提示L1椎体压缩性骨折，椎体高度丢失约1/3。于2025年12月18日在局麻下行经皮椎体成形术（PVP），术中注入骨水泥约4ml，手术过程顺利，术后安返病房。

（二）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：72次/分

呼吸：18次/分

血压：130/80mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧）

（三）症状与体征

疼痛：患者主诉腰部仍有轻度疼痛，VAS评分2分，较术前明显缓解。翻身或改变体位时疼痛略有加重，平卧休息时疼痛减轻。

活动能力：患者可在协助下翻身、坐起，可佩戴腰围短距离行走（约5米），步态平稳。

伤口情况：背部手术穿刺点（共2处）敷料干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿、硬结。

神经功能：双下肢感觉、运动功能正常，足背动脉搏动良好，无麻木、无力等不适。

其他：患者精神状态良好，食欲佳，睡眠可，二便正常。

（四）辅助检查

术后复查腰椎X线片（12月19日）：L1椎体高度部分恢复，骨水泥分布均匀，位置良好，未见明显渗漏。

血常规、生化（12月20日）：各项指标均在正常范围内。

（五）治疗与护理措施执行情况

药物治疗：

口服塞来昔布胶囊200mgbid，用于镇痛。

口服碳酸钙D3片600mgbid，骨化三醇胶丸0.25μgqd，用于抗骨质疏松治疗。

护理措施：

体位护理：指导患者轴线翻身，每2小时一次。

伤口护理：每日观察伤口情况，保持敷料清洁干燥。

疼痛护理：评估疼痛程度，遵医嘱用药，指导患者放松技巧。

功能锻炼：指导患者进行直腿抬高、腰背肌等长收缩等功能锻炼。

饮食指导：鼓励患者进食高蛋白、高钙、富含维生素的食物。

三、护理问题与护理措施讨论

（一）现存护理问题1：疼痛（与手术创伤、椎体稳定性尚未完全恢复有关）

护理措施：

疼痛评估：每班使用VAS评分法评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、诱发因素及缓解方式。

体位护理：指导患者保持正确体位，平卧时可在腰部垫一薄枕，以维持腰椎生理曲度，减轻肌肉紧张。翻身时采用轴线翻身法，避免腰部扭曲。

药物镇痛：遵医嘱按时给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应。

非药物镇痛：

指导患者进行深呼吸、听音乐等放松训练，转移注意力。

必要时可给予局部冷敷或热敷（术后72小时内冷敷，72小时后可热敷），但需注意避免烫伤或冻伤。

活动指导：鼓励患者在疼痛可耐受范围内适当活动，避免因长期卧床导致肌肉萎缩和疼痛加重。活动时务必佩戴腰围保护。

（二）现存护理问题2：潜在并发症——骨水泥渗漏、肺栓塞（与手术操作、患者自身情况有关）

护理措施：

病情观察：

密切观察患者生命体征，尤其是呼吸、血氧饱和度。

注意观察患者有无胸闷、气促、呼吸困难、咳嗽、咯血等症状，警惕骨水泥渗漏导致的肺栓塞。

观察患者有无下肢肿胀、疼痛、皮温升高，警惕深静脉血栓形成。

体位管理：术后早期鼓励患者在床上进行踝泵运动、股四头肌收缩训练，预防深静脉血栓。

遵医嘱用药：如患者有高凝倾向，遵医嘱使用抗凝药物，并观察有无出血倾向。

健康宣教：告知患者及家属骨水泥渗漏的相关症状，如有不适及时告知医护人员。

（三）现存护理问题3：知识缺乏（缺乏术后康复锻炼及自我护理知识）

护理措施：

康复锻炼指导：

早期（术后1-3天）：指导患者进行直腿抬高训练（每次抬高30-45度，维持5-10秒，每组10次，每日3组）、腰背肌等长收缩训练（仰卧位，收缩腹部及腰部肌肉，维持5秒，放松5秒，每组10次，每日3组）。

中期（术后4-7天）：在早期锻炼基础上，可逐渐增加腰背肌锻炼强度，如五点支撑法（仰卧位，以头、双肘、双足为支撑点，抬起臀部，维持5秒，放松5秒，每组10次，每日3组）。

后期（术后1周后）：可指导患者进行三点支撑法、小燕飞等锻炼，但需根据患者恢复情况循序渐进。

自我护理指导：

腰围佩戴：告知患者腰围的正确佩戴方法（起床活动时佩戴，平卧休息时取下），以及佩戴时间（一般为4-6周，具体遵医嘱）。

日常生活指导：指导患者避免弯腰搬重物、长时间久坐久站、剧烈运动等。拾物时应先下蹲，再拾物，避免弯腰。

饮食指导：鼓励患者进食富含钙质、蛋白质、维生素D的食物，如牛奶、豆制品、鱼虾、新鲜蔬菜水果等，促进骨骼愈合。

定期复查：告知患者出院后1个月、3个月、6个月需复查腰椎X线片，了解骨折愈合情况。

（四）潜在护理问题：便秘（与卧床